Postavení radioterapie u renálního karcinomu

Karcinom ledviny

• Chirurgická léčba jediná kurativní metoda
• Riziko loko-regionálního relapsu po nefrektomii vysoké

- > 30% u T3, R1, N1

• Vysoké riziko metastazování

- solitární, oligometastázy, mnohočetné metastázy

- mozek, skelet, plíce, uzliny, prs, měkké tkáně…(kdekoliv)

• Historicky považován za radiorezistentní nádor
• Renesance radioterapie s příchodem SBRT a SRS

1)  ADJUVANTNÍ RADIOTERAPIE

• Není doporučovanou součástí léčebných protokolů

2 prospektivní studie neprokázaly benefit na OS ani DFS

• Fugitt 1973: kompletně resekovaná stadia I/II

- nízké LR v obou ramenech (kolem 5%)

• Kjaer 1987: 72 pacientů II/III stadia, po resekci randomizace 1:1 k

  ART 50Gy/20fr. na lůžko + ipsi- a kontralaterální uzliny vs. observace

- 5-LR v obou ramenech 43%

- 5-OS 38% vs. 63% v neprospěch ART

- 44% závažných komplikací a 19% úmrtí po RT (technika?, frakcionace?)

Retrospektivní studie naznačují možný přínos ART u R1 a T3 nádorů

• Kao 1994: 12 pacientů s perinefritickou invazí či pozitivním okrajem

(high-risk), CT plánování, 41-63 Gy (1.8-2Gy/fr.)

- 5-LC 100% (vs. 30% u srovnatelné skupiny bez adjuvantní RT)

- 5-DFS 75% (vs. 62% dtto)

• Stein 1992: 147 pacientů, pooperační RT 46Gy (56x) vs. observace;

- 5-OS 50% vs. 40%; 10-OS 44% vs. 32%

- LR: 0% vs. 7% u T2N0; 10% vs. 37% u T3N0 (p<.05)

- Pouze 5% závažných komplikací po radioterapii

• Makarewicz 1998: review 186 pacientů, medián dávky ART 50Gy

- 5-LR 8.8% (ART) vs. 15.8% (observace) u T3N0; 33% vs. 33% u T3N1

- bez vlivu na přežití

Žádné novější či probíhající prospektivní studie

2) NEOADJUVANTNÍ RADIOTERAPIE

• Není doporučovanou součástí léčebných protokolů

Dvě prospektivní studie neprokázaly benefit na OS ani PFS

• Juusela 1977: 88 pacientů, 38 s NRT 33Gy/3týdny vs. okamžitá nefrektomie; 5-OS 47% vs. 63% v neprospěch NRT (ani po stratifikaci na „low-risk“ a high-risk“)

• Van Der Werf-Messing 1981: 174 pacientů, 85 s NRT 30-40Gy/3-4 týdny vs. okamžitá nefrektomie; bez rozdílu přežití, ani při zvýšení dávky na 40Gy

NRT lze zvážit individuálně u primárně neresekabilních nádorů

3) STEREOTAKTICKÁ ABLACE PRIMÁRNÍHO NÁDORU LEDVINY

• Aplikace vysoké dávky radioterapie na frakci (až 20Gy) ve více frakcích

- překonání radiorezistence RCC

- aktivace apoptózy endotelií ceramidovou dráhou, výhodné u vaskularizovaných nádorů

• Nádory do 5 cm bez lymfadenopatie a vzdálených metastáz (T1N0M0)
• Tam kde nelze operovat: solitární ledvina, bilaterální karcinom, stav pacienta, lokální recidiva po předchozí resekci..

• Review 7 retrospektivních a 3 prospektivních studií (Siva 2012)

- Celkem 126 pacientů, 1-6 frakcí SABR – nejčastější režim 5x8 Gy

- Medián sledování 9-57.5 měsíců

- Souhrnná lokální kontrola 94% (84-100%)

- Souhrnná toxicita grade 3 pouze 3.8% (0-19%)

- Souhrnná toxicita grade 1/2 pouze 21% (0-93%)

4) PALIATIVNÍ RADIOTERAPIE

Metastázy CNS

• Stereotaktická radiochirurgie (SRS)

- U solitárních metastáz či oligometastáz

- Pokud není vhodná neurochirurgická resekce (ta vhodnější u mladších, v dobrém stavu, s periferně lokalizovanou lézí, při systémové kontrole nemoci)

- Leksellův gama-nůž (Homolka), CyberKnife (FN Ostrava), Linac s vybavením

Blanco AI, Cancers 2011

• Stereotaktická radiochirurgie (SRS)

- Limitace počtem (obvykle do 3-4 ložisek) a velikostí (do 3 cm) ložisek

- Konzultace nemocnice Na Homolce: FAX - 257 272 972 (MR na e-PACS)

- Neinvazivní výkon, krátkodobá hospitalizace

- Naložení stereotaktického rámu, MR navigace, gama záření kobaltových zdrojů

• WBR při mnohočetných metastázách (40Gy/20fr, 30Gy/10fr, 20Gy/5fr)

- Medián přežití 4.4 měsíce, 1-OS 16%, 2-OS 5%

- Při dobré odpovědi možné doplnit o SRS

• WBR po resekci solitární metastázy (Patchell JAMA 1998, phase III)

- 95 hodnotitelných pacientů s kompletní resekcí verifikovanou pooperační MRI

- Pooperační WBR 50.4Gy/28 frakcí vs. sledování (MRI á 3 měsíce v obou ramenech)

- Rekurence v místě původní metastázy 10% vs. 46% (p<0.001)

- Rekurence kdekoliv v mozku 18% vs. 70% (p<0.001)

- Menší riziko úmrtí z neurologické příčiny po WBR: 14% vs. 44% (p=0.003)

- Bez rozdílu v celkovém přežití (48 vs. 43 týdnů, p=0.39)

- Bez rozdílu v délce funkční soběstačnosti

• WBR po SRS solitárních či oligometastáz (Fokas 2010)

- 88 pacientů s 1-3 ložisky: 51x SRS vs. 17x SRS + WBR (vs. 22x WBR při >3 meta)

- Medián OS 12M vs. 16M (vs. 2M); lepší IC po SRS+WBR (p=0.032) ale ne OS (0.7)

- Pravděpodobnost LC po SRS samotné: 1-LC 81%, 2-LC 78%, 3-LC 55%

- Signifikantní pokles kognitivních funkcí a paměti po SRS+WBR (Chang 2009)

- Doporučení ASTRO 2014: neaplikovat WBR po SRS mozkových oligometastáz

Bolestivé metastázy skeletu

• Jednorázová nebo frakcionovaná radioterapie
• 1x 8-10Gy, 5x 4Gy, 10x3Gy
• Úleva od bolesti až 70%, kompletní remise bolestí u 25%
• Maligní komprese míšní

- Akutní stav vyžadující urgentní řešení (kortikoidy, operace, radioterapie) do 24 hodin

- Snaha zachovat hybnost a soběstačnost pacienta

- Chirurgická stablilizace výhodnější u pacientů v dobrém stavu, s omezeným systémovým postižením

- Chirurgickou stabilizaci obvykle následuje paliativní radioterapie

- Radioterapie samotná tam, kde není indikován chirurgický výkon

Maligní míšní komprese

Extrakraniální SBRT/SRS

• U solitárních metastáz či oligometastáz
• Když není vhodná chirurgická metastazektomie
• Nevýhoda(??): chybí histologie z resekátu
• Nutné vybavení pracoviště a zkušenost

ZÁVĚRY

• RT má jen omezenou roli v primární léčbě RCC
• Paliativní RT u neresekabilních lokálních rekurencí a metastáz
• Renesance radioterapie díky SBRT a SRS
• Větší význam radioterapie s prodlužujícím se přežitím pacientů

Budoucnost radioterapie RCC

• Rozvoj stereotaktické ablační radioterapie a radiochirurgie

- nalezení vhodného frakcionačního režimu

• Kombinace radioterapie s cílenou léčbou či imunoterapií

- Anti-VEGF terapie (?) – Sunitinib

• Nalezení vhodného radiosenzitizátoru

- Kyselina zolendronová (?) - in vivo + in vitro studie, role STAT1