Postavení radioterapie a brachyterapie v léčbě nádorů pankreatu a žlučových cest.

   Karcinomy žlučníku a žlučových cest

   V současné době je standardní léčebnou metodou resekce žlučníku a jeho lůžka, případně žlučových cest s lymfadenektomií. Při známkách obstrukčního ikteru je nejdůležitější provedení derivace žlučových cest (vnitřní drenáž – ERCP, perkutánní drenáž – PTD). Vzhledem k vysoké incidenci lokálních recidiv se předpokládá přínos adjuvantní léčby. U karcinomu žlučníku od stádia T2N0M0 a u karcinomů extrahepatálních žlučových cest je doporučováno provedení adjuvantní chemoradioterapie či samostatné adjuvantní chemoterapie. Neoadjuvantní podání chemoradioterapie bylo využito v rámci klinických studií u vysoce selektovaných pacientů s perihilárním karcinomem a s následným provedením ortotopické jaterní transplantace; tato metoda se jeví jako potencionálně kurativní. V případě neresekabilního onemocnění je indikováno po zajištění derivace žluči podání paliativní chemoterapie, chemoradioterapie či samostatné radioterapie.

   V případě radioterapie je těsná blízkost radiosenzitivních tkání a struktur (duodenum, ledviny, játra) limitujícím faktorem pro aplikaci přiměřené dávky záření. Nicméně v léčbě lze indikovat kombinaci konformní radioterapie s radiosenzibilizujícími cytostatiky, nejčastěji s kontinuální infuzí 5-fluorouracilu; v klinických studiích se zkouší aplikace kapecitabinu či gemcitabinu; v případě gemcitabinu není jeho indikace v konkomitanci s radioterapií doporučována pro malé zkušenosti a vyšší toxicitu. Možnou cestou v zlepšení lokální kontroly onemocnění může být kombinace zevní radioterapie s brachyradioterapií nebo intraoperační radioterapií. Použití samostatné intraluminální brachyterapie nebo v kombinaci se zevní radioterapií je vhodnou paliativní léčbou, zlepšuje kvalitu života a prodlužuje přežití v řádu měsíců.

   Při plánování zevní radioterapie se stanovují jednotlivé cílové objemy dle obvyklých zvyklostí. GTV zahrnuje primární tumor a patologické uzliny, v případě adjuvantní léčby se nestanovuje. CTV vznikne přidáním 1-1,5 cm lemu na GTV, případně obsahuje lůžko tumoru, oblast podél žlučovodu a svodnou lymfatickou oblast (uzliny v porta hepatis, pankreatikoduodenální a celiakální uzliny). Přidáním lemu 0,5-1 cm na CTV se stanoví PTV. Standardní frakcionační schéma je 5x1,8-2,0 Gy/týden do celkové dávky 45 Gy, event. lze zvážit boost pomocí brachyterapie v dávce 20-30 Gy ve 4-6 frakcích. U inoperabilních nádorů může být provedeno paliativní analgetické zevní ozáření dávkou 30-40 Gy. Mezi kritické orgány patří játra (toleranční dávka TD5/5 25-40 Gy), ledviny (15-20 Gy), mícha (45 Gy), tenké střevo (45-55 Gy). Pokud je v důsledku předcházející operace omezena pohyblivost tenkého střeva, je toleranční dávka nižší. Před plánováním radioterapie je vhodné znát funkce obou ledvin (scinti vyšetření – DTPA), aby vzhledem k funkčním parametrům obou ledvin mohla být vhodně naplánována technika ozařování. Při plánování se používá plánovací CT vyšetření s použitím p.o. a i.v. kontrastní látky, eventuelně lze použít i fúzi s PET nálezem. Ozařovací technika je volena individuálně, nejčastěji se jedná o kombinaci tří nebo čtyř polí, lze použít i dvě protilehlá pole či kombinaci více polí, IMRT. Zdrojem záření je lineární urychlovač, v případě paliativní radioterapie lze akceptovat i radiokobalt. V průběhu radioterapie jsou prováděny kontroly nastavení snímkováním (2D či 3D) a ověření dávky in vivo dozimetrií. Indikací k léčbě pomocí BRT jsou maligní striktury žlučovodů, které mohou být kanylovány a zároveň nejsou vhodné k resekci. Cílovým objemem je striktura žlučovodu dle cholangiografie s lemem 1-2 cm proximálním a distálním směrem. Další indikací je brachyterapie na oblast zavedeného stentu žlučových cest jako prevence obstrukce (prorůstání) stentu tumorem. Existují dvě možné techniky dle přístupu do žlučových cest – perkutánní drenáží či transduodenálním endoskopickým přístupem.

   Brachyterapie je aplikována samostatně nebo v kombinaci se zevní radioterapií. Dávka je většinou předepsána v 10 mm od osy zdroje, při ozařování obou žlučovodů je nutné se vyhnout přezáření v oblasti bifurkace. Při použití HDR brachyterapie se aplikuje dávka většinou 5-7 Gy na frakci, v kombinaci se zevním ozářením do celkové dávky 20-30 Gy v 4-6 frakcích, samostatně 30-42 Gy v 5-6 frakcích. Při paliativním ozáření se dávka volí individuálně, většinou 2-3 frakce.

   Karcinom pankreatu

   Základní způsob terapie karcinomu pankreatu představuje chirurgická léčba, pankreaticko-duodenální resekce. V paliativní strategii se používají spojkové operace s cílem zajištění derivace žluče a obnovení pasáže. Radioterapie má své místo v neoadjuvantní, adjuvantní i paliativní strategii. Podobně jako u nádorů žlučových cest je blízkost radiosenzitivních orgánů limitujícím faktorem pro výši podané dávky záření. Intraoperační radioterapie snižuje ozáření okolních zdravých tkání a umožňuje proto zvýšení dávky v cílovém objemu. Neoadjuvantní chemoradioterapie může zlepšit resekabilitu nádoru, nicméně nepatří mezi standardní postupy. Radioterapie je dle stavu pacienta doporučována v konkomitanci s chemoterapií.

   Postup plánování radioterapie je obdobný jako u nádorů žlučových cest. Svodné lymfatické uzliny se anatomicky liší podle lokality tumoru: v případě postižení hlavy pankreatu to jsou horní a dolní peripankreatické, přední pankreatikoduodenální, pylorické, uzliny v porta hepatis, horní mezenterické, zadní peripankreatické a coeliacké uzliny. U tumorů těla a kaudy pankreatu patří do regionální oblasti horní a dolní peripankreatické, přední pankreatikoduodenální, horní mezenterické, zadní peripankreatické a lienální uzliny. Při adjuvantním ozařování se zahrnuje do CTV lůžko tumoru (při jeho určení je vhodná znalost předoperačního nálezu a ev. fúze s předoperačními snímky, umístění klipů do lůžka tumoru), oblast pankreatikojejuno anastomózy a choledocho- nebo hepaticojejuno- anastomózy, lůžko duodena a svodná lymfatická oblast.

   Dávky záření v neoadjuvantním podání a u neresekabilních lokálně pokročilých tumorů jsou doporučeny v rozmezí 45-54 Gy po 1,8-2,5 Gy/den, event. 36 Gy po 2,4 Gy. V případě adjuvantní léčby se aplikuje 45-46 Gy po 1,8-2,0 Gy/frakce s boost cíleným ozářením a zvýšením dávky o 5-9 Gy na oblast lůžka tumoru a anastomózy, u paliativní radioterapie se dávka záření a frakcionace určuje individuálně, většinou se aplikuje celková dávka 30-36 Gy. Zdrojem záření je lineární urychlovač, v případě paliativní radioterapie lze akceptovat i radiokobalt. Radiochirurgie se používá zřídka, má jen paliativní význam, mnohdy má jen analgetický efekt. Při obstrukci žlučových cest prorůstáním karcinomu hlavy pankreatu lze použít intraluminární brachyterapii s vysokým dávkovým příkonem aplikovanou do stentů ve žlučových cestách zavedených cestou perkutánní transhepatální cholangiografie nebo pomocí ERCP, její indikaci je nutno posoudit individuálně ve vztahu k velikosti tumoru a prognóze pacienta.

Základní literatura:

1. NCCN Praktice Guidelines in oncology – v. 2.2012
2. Národní radiologické standardy – radioterapie, verze 2012 (zatím nepublikováno)
3. Dvorak J., Jandík P., Melichar B. et al. Intraluminal high dose rate brachytherapy in the treatment of bile duct gallblader carcinomas. Hepatogastroenterology, 2002, pp. 916-917
4. Šlampa P., Petera J. Radiační onkologie. Galén, Praha, 2007, 1. vydání, s. 139-144, 163-170
5. Šlampa P. Radiační onkologie v praxi. Třetí aktualizované vydání. MOÚ, Brno, 2011, s. 85-97