POSTAVENÍ PET/CT U KARCINOMU PRSU

Podobně jako u většiny jiných zhoubných nádorů i u karcinomu prsu lze využít FDG-PET/CT vyšetření do určité míry ke vstupnímu stagingu, k posouzení efektu terapie, k pravidelnému restagingu a k průkazu recidivy. Další užitečnou indikací je odhalení dosud neidentifikovaného karcinomu prsu při přítomných metastázách z neznámého zdroje. Pro screening a ani pro určení diagnózy karcinomu prsu se však PET/CT nehodí.

Intenzita konzumpce glukózy je závislá na biologické a histologické charakteristice tumoru. Invazivní duktální karcinomy stejně jako trojně negativní tumory obvykle mívají vysokou akumulaci FDG a lze je dobře zobrazit, naopak lobulární karcinomy takových intenzit nedosahují. Při zobrazení lymfatických uzlin vyniká FDG-PET/CT vysokou specificitou, není však dostatečně citlivou metodou pro vyloučení jejich postižení. Hlavní předností PET/CT je odhalení vzdálených metastáz prakticky kdekoliv v těle s výjimkou mozku.

PET a PET/CT zaznamenala v posledních dvou dekádách prudký technologický rozvoj s pozitivním dopadem na kvalitu zobrazení a snížení dávky radiace, výrazně se také zvýšila dostupnost metody. Indikace k vyšetřením byly a dodnes ještě jsou z nemalé části postaveny na názorech expertů, spíše než na literárně dostupných skutečných důkazech. Doporučení odborných společností vycházejí obvykle z dat, která byla pořízena na přístrojích o dekádu zpět.

V aktuálních doporučeních NCCN [1] je např. uvedeno, že u invazivního neinflamatorního karcinomu má být FDG-PET/CT zváženo jako volitelné vstupně stagingové vyšetření klinického stadia III a IV nebo v případech, že jsou pozitivní 4 a více axilárních uzlin. U metastatického onemocnění je PET/CT doporučeno jako volitelné před zahájením terapie a při podezření na progresi. U inflamatorního karcinomu je vstupně stagingové FDG-PET/CT vyšetření doporučeno přímo, tj. nikoliv jako volitelné.

Jak budou přibývat literární důkazy, lze očekávat další posun v doporučeních směrem k FDG-PET/CT. Spolu s tímto vyšetřením jsou dnes doporučována mnohá další, nikoliv volitelná vyšetření. Za zmínku stojí např. CT a kostní scintigrafie. Již dnes NCCN uvádí, že je-li provedeno FDG-PET/CT vyšetření, lze využít jeho CT složku a není třeba CT opakovat. Podobně, je-li PET i CT složka pozitivní z hlediska přítomnosti kostní metastázy, není třeba doplňovat kostní scintigrafii. S ohledem na potenciál FDG-PET/CT je dle našeho názoru jen otázkou času, kdy se FDG-PET/CT v doporučeních stane mandatorním vyšetřením u pokročilejších karcinomů prsu a ostatní zobrazovací metody se posunou do role volitelného vyšetření při nejasném FDG-PET/CT nálezu.

U karcinomů prsu stadia I a II NCCN nedoporučuje provádět FDG-PET/CT pro nízkou předtestovou pravděpodobnost výskytu vzdálených metastáz a vyšší frekvenci falešně pozitivních nálezů. Vůči tomuto názoru je ovšem nekonzistentní doporučení NCCN provádět obligátně kostní scintigrafii u všech stádií, je-li přítomna kostní bolest nebo zvýšená hladina alkalické fosfatázy. Nekonzistence spočívá v tom, že kostní scintigrafie je pro průkaz kostních metastáz karcinomu prsu méně citlivá než FDG-PET/CT [2], protože na rozdíl od ní nezobrazuje metabolickou aktivitu metastázy implantované v kostní dřeni, ale až se zpožděním sekundární reakci okolních osteoblastů na její přítomnost; to také v důsledku vede ke scintigrafickému zobrazení pouze metastáz osteoplastických a nikoliv osteolytických. Navíc je kostní scintigrafie rovněž zatížena vysokou frekvencí falešně pozitivních nálezů. Doposud chybí průkazné literární údaje zabývající se využitím FDG-PET/CT cíleně u stádií I a II. V našem malém souboru 33 pacientů se stádiem II jsme odhalili pomocí FDG-PET/CT 12 abnormálních vzdálených nálezů, z nichž ve 3 případech se jednalo o neočekávané zhoubné tumory (1 metastáza, 2 duplicitní neoplazie), ve 2 případech o thyreopatii s předáním do péče endokrinologa, v 5 případech o plicní uzly vyžadující další sledování, v 1 případě o doposud neobjasněný hypermetabolismus v obratli a v 1 případě o histologicky ověřenou benigní krční lymfadenopatii. Dle našeho názoru je komplexní FDG-PET/CT vyšetření pacientky i ve stádiu II velmi důležité.

Za zmínku stojí doporučení britské RCR [3] z roku 2012, které spatřuje indikaci k PET/CT za podloženou důkazy u multifokálního onemocnění nebo u podezření z recidivy v terénu denzního prsu; při odlišení léčbou indukované brachiální plexopatie od tumorózní infiltrace u symptomatických pacientek s nejednoznačnou nebo negativní MRI; u vybraných pacientek s diseminovaným onemocněním před zahájením léčby a při hodnocení léčebné odpovědi tam, kde jiné metody nejsou schopny dobře zobrazit nádorovou tkáň (např. kostní metastázy).

Závěrem lze říci, že doporučení odborných společností jsou jistě použitelným vodítkem, nelze je ale přeceňovat a v konkrétních klinických případech je třeba postupovat individuálně a s ohledem na místní možnosti. Z dostupných publikací je patrné, že FDG-PET/CT má potenciál změnit stage až u 40 % pacientek s dopadem na změnu léčebného postupu u 15 %; záleží však na výběru pacientek do souboru.

Literatura:

1. National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer, version 3.2013. http://www.nccn.org
2. Cheng G, Kwee TC, Basu S, Alavi A. Critical considerations on the combined use of 18F-FDG and 18F-fluoride for PET assessment of metastatic bone disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013;40:1141-5.
3. The Royal College of Radiologists. Evidence-based indications for the use of PET-CT in the United Kingdom 2012. www.rcr.ac.uk/docs/radiology/pdf/bfcr(12)3_petct.pdf