Postavení Navebinu v léčbě pokročilého karcinomu prsu starých žen

Jeden z rizikových faktorů dávaných do souvislosti s karcinomem prsu (BC) je vyšší věk pacientek. Přibližně polovina žen s nově diagnostikovaným BC je starší než 63 let. Ve srovnání s ženami ve věku 50-65 let je ve skupině žen nad 65 let výskyt BC dvojnásobně vyšší. Většina žen s BC v některé fázi léčby dostane chemoterapii.
Samotný vyšší věk však neznamená horší toleranci chemoterapie ani není doprovázen horšími léčebnými výsledky. Řada pacientek však trpí kromě onkologického onemocnění také dalšími chorobami běžnými ve starším věku, jako jsou: chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes, snížené renální funkce, tromboflebitidy aj. Polymorbidita přináší nutnost užívat další léky, které je nutné při plánování chemoterapie vzít v úvahu. Starší pacientky mohou být v horším celkovém stavu, mohou být citově
labilnější, nacházet se ve složitých socioekonomických vztazích, mohou mít potíže s dopravou k pravidelným návštěvám lékaře, bývají méně motivované. Onkologové indikují chemoterapii starším pacientkám s BC méně často, protože se obávají horší tolerance, vyššího rizika spojeného s myelosupresí a domnívají se (ne zcela právem), že efektivita je nižší, než u mladších pacientek. Také samotné ženy se často staví k navrhované chemoterapii záporně, většinou z obav před alopecií,
nauseou a zvracením. Tyto faktory ovlivňují výběr léčby a ukazují, že je přece jen třeba léčbu modifikovat . Řada pacientek není vhodná k léčbě antracykliny. Situaci ztěžuje i absence jakýchkoliv klinických studií zaměřených na pacientky vyšší věkové kategorie.

Donedávna byl tamoxifen u postmenopauzálních pacientek s pokročilým
karcinomem prsu jedinou volbou. Randomizované studie srovnávající tamoxifen a selektivní inhibitory aromatáz ukázaly, že odpověď selektivních inhibitorů aromatáz je aspoň tak vysoká, jako tamoxifenu, někdy dokonce vyšší, a to platí i u starých žen s BC.

Literatura o Vinorelbinu – VNR (Navelbin^®) u starších pacientek s BC je bohatá. VNR se používá jak v první tak v dalších liniích. MBC je nevyléčitelné onemocnění, smyslem terapie je prodloužení života a zlepšení QoL. Tato skutečnost podtrhuje potřebu neagresivní dobře tolerované léčby.

Celkový počet odpovědí (RR) tamoxifenu a selektivních inhibitorů u ER+ a/nebo PR+ karcinomu mléčné žlázy u postmenopauzálních pacientek je relativně vysoký, TTP mezi 25–46 týdny. RR vinorelbinu jako chemoterapie první řady u pokročilého karcinomu prsu je 35-60 %, medián doby trvání odpovědi 14-70 týdnů. Strategie léčby pokročilého karcinomu prsu u postmenopauzálních pacientek nad 65 let s pozitivními ER a/nebo PR obvykle sleduje následující scénář:

1. tamoxifen nebo selektivní inhibitor aromatázy až do progrese
2. při progresi buď a/ chemoterapie, po dosažení maximální odpovědi druhá řada hormonoterapie jako udržovací léčba, nebo b/ přímo druhá řada hormonoterapie bez chemoterapie
3. při progresi chemoterapie, pokud dovolí celkový stav pacientky.

Tak se stává, že pacientky, které by bývaly mohly být léčené chemoterapií hned zpočátku a měly vysokou naději na odpověď, ji nikdy nedostanou, protože při progredujícím onemocnění je jejich celkový stav již špatný a chemoterapii již nemohou tolerovat. Nebo jsou později léčeny cytostatiky, ale jejich onemocnění mezi tím dále pokročilo a je menší naděje na léčebnou odpověď. Důležité je, že některé ženy mají orgánové metastázy, které na chemoterapii odpovídají lépe než na hormonoterapii.

Do prezentované studie jsme zařadili 48 nemocných podle uvedených kritérií:

• Věk 65 let a více
  
• Histologicky potvrzený karcinom prsu
  
• Inoperabilní lokálně pokročilé nebo metastatické onemocnění
  
• Pozitivní estrogenní a/nebo progesteronové receptory, nebo neznámý stav receptorů
  
• Žádná předchozí chemoterapie pro metastatické onemocnění
• 
  
• Adjuvantní chemoterapie je přípustná, pokud byla ukončena před 12 měsíci
• 
  
• Předchozí adjuvantní hormonální terapie tamoxifenem je možná, avšak v tom případě musí být zahájena hormonoterapie selektivním inhibitorem aromatázy
• 
  
• Radioterapie je možná, pokud byla ukončena před více než třemi týdny a ozařovací pole nezabíralo nynější jedinou hodnotitelnou lézi
• 
  
• Alespoň jedna měřitelná léze
• 
  
  Léčebné schéma
  Tamoxifen 20 mg denně p.o. buď jako 20 mg jednorázová dávka, nebo 10 mg dvakrát denně, nebo Arimidex1 mg denně p.o., nebo Femara 2,5 mg denně p.o., nebo Faslodex.
  Vinorelbin 30 mg/m2 i.v., den 1+8, interval 21 dnů. Vypočítaná dávka by měla být zředěna isotonickým roztokem (doporučeno 50 ml) podána přísně nitrožilně během 6-10 minut. Po aplikaci musí být žíla propláchnuta fyziologickým roztokem.
  Antivomitická premedikace: podle zvyklosti pracoviště.
  Další medikace: Není námitek proti další potřebné medikamentózní léčbě podle charakteru onemocnění, přítomných komorbidit a úvahy lékaře (např. bisfosfonáty, steroidy, anxiolytika). Tato medikace však musí být registrována.
  Trvání léčby: Léčba VNR pokračuje do maximálně 6 cyklů. Pokud není po 6 cyklech progrese, pokračuje léčba tamoxifenem až do progrese.
  
  Naše skupina se rozpadla do dvou částí, a to na nemocné s lokálně pokročilým onemocněním (65 %), kde kombinace Navelbin + hormon byla léčbou primární a na skupinu žen s metastatickým onemocněním (35 %). Nemocné z druhé skupiny relabovaly po roce a více od skončení primární adjuvantní léčby. Průměrný věk první skupiny byl 74,3 roky a ve druhé skupině 70,1 let. Nejčastějšími komorbiditami byly tromboflebitidy, posléze diabetes a konečně choroby kardiopulmonální. Více než třetina žen netrpěla žádnou přidruženou chorobou. Maximální počet 6 cyklů splnily tři čtvrtiny nemocných. Část nemocných začala intravenosní obvyklou aplikací Navelbinu a po 1-3 cyklech pokračovala v ekvivalentní dávce perorálně. Důvodem byl buď horší žilní přístup, dále určitá žilní toxicita venosního přípravku a konečně touha samotných žen po větším léčebném komfortu.
  U lokálně pokročilého karcinomu jsme dosáhli 15 % kompletních remisí, u ostatních pak remisi parciální a nemocné byly odoperovány, přičemž bylo možno provést ve 12 případech výkon částečný. U diseminovaných nemocných nebylo dosaženo žádné kompletní remise, ale také u žádné z žen choroba během léčby neprogredovala. U dvou pacientek byly odoperovány plicní metastázy po dosažené parciální remisi.
  
  Kombinace Navelbin + hormon byla velmi dobře tolerována. Neměli jsme ani jednou toxicitu 4. stupně v žádném ohledu. Tento léčebný způsob považujeme za velice vhodný a účinný u starších žen s pokročilým karcinomem prsu.