Postavení laparoskopie a robotiky v léčbě kolorektálního karcinomu tračníku, rekta a metastazujícího onemocnění KRK.

Od roku 1991, kdy byla publikována první laparoskopická kolektomie [1], dochází ke shromažďování dat různé kvality, které se snaží prokázat srovnatelnou efektivitu laparoskopických výkonů s výkony klasickými.

V roce 2002 je publikována první prospektivní randomizovaná studie [2] a v roce 2004 je laparoskopická kolektomie akceptována oficiálně jako metoda volby pro karcinom tlustého střeva [3]. V současnosti můžeme konstatovat, že laparoskopická kolektomie je metodou volby v léčbě karcinomu tračníku ve stádiu T1, T2 a T3.

Podstatně složitější je situace v oblasti karcinomu rekta. Z hlediska onkologické redikality je zde v současnosti kladen důraz zejména na cirkumferentní okraj resekátu a funkční výsledky.

Ukazuje se, že pro horní a střední část rekta laparoskopická metoda léčby přináší dlouhodobé výsledky léčby srovnatelné s metodou klasickou, a to pro stadia nádorů T1, T2 a T3. S rozvojem modernějších technologií, endostaplerové techniky, ale také zejména kvalitnějších zobrazovacích metod používaných v rámci stagingu, klesá pooperační letalita, morbidita, a také procento konverzí. V roce 2010 byly publikovány dvě monocentrické randomizované studie [4,5] a dvě multicentrické randomizované studie COREAN, CLASICC dlouhodobé výsledky [6,7]. Tyto studie prokazují srovnatelný výskyt lokání recidivy a srovnatelné přežívání mezi oběma skupinami pacientů. Studie COREAN navíc konstatuje srovnatelné výsledky u pacientů, kteří podstoupili předoperační radiochemoterapii. Nejasnost přetrvává pro distální třetinu konečníku, kde nádory T4 považujeme za nevhodné pro laparoskopickou léčbu. Pokračuje evaluace intersfinkterických resekcí prováděných laparoskopicky.

Pokud mluvíme o robotickém operování v malé pánvi pro karcinom konečníku, tak určité naděje jsou vkládány zejména pro operace nízkosedících nádorů v distálním konečníku, kde by mohla lepší technika zobrazení a větší rozsah pohybu instrumentária nápomoci k větší radikalitě a prezervaci autonomních nervů. Toto však v současnosti nemá oporu v metodicky dobře vedených studiích, většinou jde o práce, které konstatují technickou proveditelnost metody.

Pokud budeme mluvit o metastatickém kolorektálním karcinomu, tak na prvním místě to bude léčba jaterních metastáz. Za posledních 10 let dochází k rozvoji laparoskopického operování na játrech i pro zhoubné nádory. V současnosti lze říci, že laparoskopické resekce jater pro malignity dominují. Kromě jednoduchých výkonů v současnosti jsou prováděny i výkony komplexní, resekce o rozsahu hemihepatektomie nebo rozšířené hemihepatektomie. Ztráta manuální kontroly nad radikalitou resekce je nahrazena peroperační ultrasonografií. Ukazuje se, že laparoskopická technika je srovnatelná s technikou klasickou u vybrané skupiny pacientů. Některé studie prokazují sníženou peroperační krevní ztrátu, zlepšenou rekonvalescenci a sníženou morbiditu. Co se týče onkologických aspektů (poměr R0/R+, dlouhodobé přežívání), tak obě metody se zdají být také srovnatelné u vybrané skupiny pacientů [8,9].

Roboticky asistovaná resekce jater, ve srovnání s laparoskopickou technikou, nepřináší nám nic nového ve smyslu zvýšení kvality. Robotická technologie by mohla nápomoci při resekcích dorzálních segmentů jater (7, 8, 4A), kde laparoskopická technika není doporučována.

Literatura:

1. JACOBS M, VERDEJA JC, GOLDSTEIN HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc, 1991 Sep, 1, 144-50.
   
2. LACY AM, GARCIA-VALDECASAS JC, DELGADO S, CASTELLS A, TAURÁ P, PIQUÉ JM, VISA J. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet, 2002, Jun, 359, 2224-9.
   
3. CLINICAL OUTCOMES OF SURGICAL THERAPY STUDY GROUP. A compa-rison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med, 2004, May, 350, 2050-9.
   
4. BRAGA M, FRASSON M, VIGNALI A, ZULIANI W, CAPRETTI G, DI CARLO V. Laparoscopic resection in rectal cancer patients: autcome and costbenefit analysis. Dis Colon Rectum, 2007, Apr, 50, 464-71.
   
5. LUJAN J, VALERO G, HERNANDEZ Q, SANCHEZ A, FRUTOS MD, PARRILLA P. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer. Br J Surg, 2009, Sep, 96, 982-9.
   
6. JAYNE DG, THORPE HC, COPELAND J, QUIRKE P, BROWN JM, GUILLOU PJ. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open rectal cancer. Br J Surg, 2010, Nov, 97, 1638-45.
   
7. KANG SB, PARK JW, JEONG SY, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol, 2010, Jul, 11, 637-45.
   
8. CASTAING D, VIBERT E, RICCA L, AZOULAY D, ADAM R, GAYET B. Oncologic results of laparoscopic versus open hepatectomy for colorectal liver metastases in two specialized centers. Ann Surg, 2009, Nov, 250, 849-55.
   
9. NGUYEN KT, LAURENT A, DAGHER I, et al. Minimally invasive liver resection for metastatic colorectal cancer: a multi-institutional, international report on early outcomes. Ann Surg, 2009, Nov, 250, 842-8.