Postavení brachyradioterapie v léčbě recidiv maligních tumorů v ozářené oblasti poševní. Zkušenosti z onkologického oddělení Nemocnice České Budějovice a.s.

Brachyradioterapie recidiv v oblasti pochvy:

V paliativním záměru léčby lze zvažovat ozáření celého objemu recidivujícího tumoru s bezpečnostním lemem, limitace možností pak spočívá zpravidla v možnosti aplikované výše dávky nebo lze ozářit jen část tumoru - nejčastěji prominující do vaginy s cílem např. zástavy krvácení.

Použití radioaktivního léčebného zdroje, dnes zpravidla HDR, nejčastěji izotop Ir 192, metoda afterloadingová.

Léčebné techniky jsou obdobné jako u primárních karcinomů vaginy použití intrakavitární brachyradioterapie - muláž poševní, válec (u tumorů povrchových tumorů a/ nebo u tumorů s malou tloušťkou (limitní je zpravidla tloušťka 0,5 cm). Při tloušťce tumoru do 0,5 cm lze optimálně použít vaginální aplikační válec, průměr volen co možná největší pro těsný kontakt sliznice s povrchem aplikátoru, předepsaná dávka pak dosahuje 0,5 cm od povrchu aplikačního válce - dle plánovacího výpočtu, stanovení dávek na kritické orgány výpočtem na podkladě RTG ortogonálních projekcí (snímků) nebo in vivo dosimetrie.

Délka cílového objemu je individualizovaná, cirkulární rozsah ozáření lze modifikovat použitím speciálních vaginálních válců se stíněním 90–270 stupňů.

U nádorů s větší tloušťkou a hlubší infiltrací, eventuálně parakolpicky lokalizovaných je nutné použití intersticiální aplikace - punktury (například při použití jednorovinné punktury - intersticiální brachyterapie dočasné nebo permanentní intersticiální aplikace např. I 125.).

U pokročilejších a anaplastický forem nádorů je nezbytné volit kombinace brachyradioterapie s teleradioterapií,je-li to možné.

V individuálních případech lze zvažovat 3D plánovaní, nutné však indikovat individuálně pro často neuspokojivý stav pacientek (bolesti, krvácení, anemie...).

Poznámky k charakteristice nejčastěji se vyskytujících recidiv gynekologických malignit v oblasti pochvy.

Nádory pochvy - přestože jsou dosti raritní výskytem, lokalizace jejich recidiv je preferenčně v oblasti poševní - to je příčinou častějšího výskytu v pochvě, dále pak se recidivy vyskytují v parakolpiích a inguinálních uzlinách, vzácněji pak pak ve společných a zevních ilických uzlinách a presakrálních uzlinách.


Nádory těla děložního - vyšší výskyt recidiv se vyskytuje v oblasti horní třetiny pochvy, přesto nejsou raritní metastázy i v dolních dvou třetinách pochvy.


Nádory čípku děložního - pánevní recidiva karcinomu čípku po předchozí chirugické a/nebo radiační léčbě není vzácností, zejména u primárně pokročilých stadií nádorů.

Možností záchranné léčby u těchto předléčených pacientek (chirurgií, nebo RT/teleRT v BRT/) je vysoce rizikové a přináší s sebou právě tak jako i ve výše uvedených diagnózách vysoké riziko morbidity, nebo mortality při dosažení nízkého procenta kontroly.

Využití intersticiální brachyterapie by mělo být u nádoru čípku vyhrazeno pro indikaci pánevní recidivy, vzniklé po chirurgické léčbě nebo radioterapii nebo obou těchto metodách v předchozí léčbě.

Využití intersticiální brachyterapie by mělo být rovněž využito u primárních tumorů, které vznikají v cervikálním pahýlu, kde nelze použít intrakavitární brachyterapii.

Zavedením supervoltážní radioterapie a nízkoenergetických zdrojů s krátkým poločasem jako je Ir 192 a I 125 a pomocí nových implantačních technik se stalo reálným léčení pánevních recidiv při dosažení nižší morbidity. Je však třeba stanovit správně indikace a vybrat správný způsob retreatmentu.

Faktory ovlivňující výběr způsobu léčby:

1/předchozí způsob léčby, 2/lokalizace pánevní recidivy

Od lokalizace recidivy v pánvi může odviset individualizovaný výběr odlišné implantační techniky:
centrální recidiva

recidiva v oblasti pánevní stěny

recidiva centrální se šířením do pánevní stěny a naopak

recidiva mimo oblast pánve lokalizovaná v oblasti v oblasti zevních nebo společných ilických uzlin

Recidivy karcinomu čípku v centrální oblasti a primární tumory v oblasti poševního pahýlu nevhodné k chirurgické léčbě a po předchozím zevním ozáření lze dle literárních zdrojů léčit transperineální dočasnou punkturou afterloadingovou implantací.

Centrální recidivu s bočným rozměrem větším než 6 cm lze obtížně pokrýt transperineální punkturou pro os pubis. Jehly ve 3. řadě (kružnici) geometrického uspořádání jsou pak odtlačovány do tumoru. To vede k navýšení dávkového příkonu, zkrácení doby léčby a vyššímu riziku komplikací. V těchto případech musí být složka laterálního šíření nepokrytelná transperineální implantací buď transperineální implantací permanentních zrn I 125 nebo technikou zevního boostu (speciální techniky).

Centrální recidiva po předchozím ozáření, nevhodná k chirurgické léčbě je typickým příkladem indikace k transperineální dočasné afterloadingové brachyterapeutické aplikaci - punktuře.

Recidivy lokalizované v pánevní stěně po předchozí chirurgické léčbě a radioterapii lze dle literárních údajů optimálně léčit transperineální aplikací permanentní implantace I 125 pod kontrolu RTG C ramena. Špatnou přístupnost pro anteponovanou os pubis lze je překonat šikmým aplikačním směrem transperineálních jehelaplikátoru,kterého nelze využít u dočasné punktury.

Podobnou léčebnou metodu lze použít v léčbě recidiv pánevní stěny po předchozí radioterapii.

Recidivy lokalizované v oblasti mimo vlastní pánev, avšak lokalizované pod bifurkací břišní aorty nejsou přístupné transperineálním implantačním technikám jak dočasným, tak trvalým.

Tyto recidivy je nutné řešit operačně - je-li to možné nebo extraperitoneální permanentní implantací Ir 192. Je-li indikována zevní aplikační cesta externí brachyradioterapie měla by být aplikována po chirurgické léčbě, nikoli před ní z důvodu nažádoucí radiační expozice.

Tyto léze bývají uložené obvykle podél společných a zevních ilických cév.

Poznámka: použití intersticiální radioterapie v primární léčbě lokálně pokročilých nádorů cervixu není považované za optimální, protože vykazuje vysoké procento komplikací a špatnou lokální kontrolu tumoru. Metodou volby zůstává kombinace teleradioterapie a intrakavitární klasické brachyradioterapie.


Závěr

Aneb zkušenosti s brachyradioterapií v paliativní indikaci vaginálních recidiv tumorů a metastáz tumorů jiných lokalizací v oblasti poševní na onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice a. s.:

Brachyradioterapii provádíme výhradně zdrojem HDR Ir 192, přístrojem Gammamed, indikace a výběr techniky a stanovení dávkového schematu a celkové dávky je přísně individuální.

Máme malý počet (soubor) pacientek - nelze činit závažnější závěry, aplikujeme jak vaginální aplikace válcem nebo odlitkovými mulážemi dentálním silikonem, tak intersticiální punktury při hlubší infiltraci stěny poševní a parakolpií tumorem.

Přestože máme u některých pacientek výskyt i závažných komplikací ve smyslu nekrotisujících změn
poševních stěn a/nebo tvorbou orgánovaginálních píštělí, domníváme se, že indikace k provedení brachyradioterapie v této indikaci je oprávněná, neboť mnohdy nelze stanovit podíl aplikované paliativní brachyterapie na rozvoji komplikací, na kterých se může podílet i poškození předchozí léčbou a zejména persistentním tumorem. Mimo to u řady pacientek dosahujeme mnohdy nad očekávání dobrého léčebného výsledku - stabilizace histologicky prokázaného nádorového onemocnění, které jednoznačně vede k naplnění intence paliativní terapie a výrazně zlepšuje kvalitu života pacientek, možné je i zlepšené přežívání - podrobněji viz prezentace kazuistik na XVII. jihočeských onkolgických dnech v Českém Krumlově 2010.