Poruchy funkce štítné žlázy u onkologických pacientů

Úvod
Vedlejší komplikace protinádorové léčby mohou ovlivnit kvalitu života onkologicky nemocných. S trendem postupného prodlužování života vlivem účinnější protinádorové terapie vzrůstá nutnost léčby těchto komplikací. Jedny z častých komplikací, na jejichž klinické projevy se často zapomíná, jsou poruchy funkce štítné žlázy. Jedná se nejen o poruchy spojené s primárními nádory štítné žlázy v důsledku jejich léčby, ale také o sekundární postižení v důsledku chemoterapie a radioterapie nádorů jiné lokalizace. Cílem studie tedy bylo na základě retrospektivní analýzy dat zhodnotit frekvenci výskytu patologických hodnot markerů funkce štítné žlázy u onkologických pacientů.

Materiál a metodika
Hodnoty markerů funkce štítné žlázy byly retrospektivně vyhodnoceny u 50 pacientů v intervalu 4 – 8 měsíců po radioterapii, chemoterapii či jejich kombinaci. Z období let 1998 a 1999. Byly sledovány následující parametry:
• TSH tyreotropní hormon
• fT4 volný tyroxin
Základní charakteristika jednotlivých markerů funkcí štítné žlázy včetně referenčních hodnot je uvedena v tabulce č. 1.

Tabulka 1
Imunoanalytické metody


Skupiny pacientů:
• Skupina I – 30 pacientů léčených radioterapií, popř. v kombinaci s chemoterapií (RT)
– 10 x Hodgkinova choroba
– 10 x nádory laryngu
– 10 x nádory prsu
• Skupina II – 20 pacientů léčených chemoterapií (CT)
– 20 x nádory kolorekta

Výsledky
Základní deskriptivní statistika hodnot funkcí štítné žlázy u pacientů léčených radioterapií či v konkomitaci je uvedena v tabulce č. 2. Základní deskriptivní statistika hodnot funkcí štítné žlázy u pacientů léčených chemoterapií je uvedena v tabulce č. 3. Frekvence patologických hodnot TSH u obou skupin je uvedena v tabulce č. 4.

Tabulka 2
Základní deskriptivní statistika skupiny 1 (radioterapie či kombinovaná léčba)



Tabulka 3
Základní deskriptivní statistika skupiny 2 (chemoterapie)



Tabulka 4
Frekvence patologických hodnot funkce štítné žlázy



U pacientů léčených radioterapií (či v kombinaci s chemoterapií) se hypotyreóza vyskytovala u 80% pacientů, z toho laboratorní nález svědčil pro formu manifestní hypothyreózy v 50% (zvýšené hodnoty TSH a snížené hodnoty fT4), ve 30% se jednalo o formu subklinickou. (zvýšené hodnoty pouze TSH). Na základě laboratorního nálezu jsme u žádného pacienta nezaznamenali známky hypertyreózy.
U skupiny pacientů léčených chemoterapií se hypotyreóza vyskytovala v 15% z toho laboratorní nález svědčil pro formu manifestní v 5% (zvýšené hodnoty TSH a snížené hodnoty fT4), pro formu subklinickou v 10% (zvýšené hodnoty pouze TSH). Laboratorní známky hypertyreózy byly zaznamenány v 15% z toho laboratorní nález vždy svědčil pro formu manifestní (snížené hodnoty TSH a zvýšené hodnoty FT4).

Diskuse
Především radioterapie či konkomitatní radiochemoterapie ovlivň uje funkce štítné žlázy. Hypothyreóza indukovaná ozářením se dle různých autorů pohybuje v závislosti na ozařované lokalitě a dávce záření mezi 15-50%. V našem souboru bylo postižení 80%, což lze vysvětlit tím, že se jedná o retrospektivní studii, kde jsme hodnotili výsledky u pacientů, kteří měli současně provedeny náběry TSH a FT4, takže u nich lze předpokládat, že byli vyšetření na základě klinických příznaků. Vyšší procentuelní záchyt lze také přisoudit stále se zlepšujícím možnostem laboratorní diagnostiky, na kterých je závislá citlivost metodik. Překvapivé bylo poměrně vysoké procento poruch funkce štítné žlázy u pacientů léčených chemoterapií (15% hypothyreóz, 15% hyperthyreóz). V jednom případě (nádor prsu) byly nalezeny extrémní hodnoty svědčící pro manifestní hypothyreózu: TSH=78 mIU/L a fT4=4 pmol/L. Tato pacientka měla manifestní klinické příznaky hypothyreózy, které byly považovány za důsledek nádorového onemocnění. Po vyšetření endokrinologem a zahájení substituční terapie došlo ke zlepšení klinického stavu a kvality života nemocné.
Ač se jedná o výsledky pilotní studie je zřejmé, že poruchy funkce štítné žlázy mohou být jednou z častých vedlejších komplikací protinádorové léčby. Na základě klinických zkušeností lze konstatovat, že na tuto komplikaci bývá zejména u pacientů léčených chemoterapií často zapomenuto a některé klinické projevy hyper– či hypothyreózy mohou být opomenuty či přisuzovány jinému onemocnění, což se týká především pacientů léčených radioterapií či konkomitantní léčbou.
Na základě předchozích výsledků jsme společně vypracovali prospektivní sledování funkce štítné žlázy u nejvíce ohrožených pacientů, kteří mají štítnou žlázu v ozářeném objemu:

• Pravidelné odběry TSH, fT3, fT4, anti TPO a anti TSH
• Intervaly:
• • před radioterapií
  • 1 měsíc po ukončení radioterapie
  • dále v intervalu 6 měsíců po dobu 5 let
    

Perspektivy

• Monitorace dynamiky změn laboratorních hodnot.
• Zajistit farmakologickou intervenci a zhodnotit její efekt v závislosti na typu postižení štítné žlázy.
• Korelace mezi výsledky laboratorních hodnot a:
• • klinickým stavem,
  • ultrasonografií štítné žlázy,
  • ložiskovou dávkou ve štítné žláze,
  • frakcionací ozáření.
• Výběr vhodné skupiny pro screening během radioterapie.
• Zlepšení „status quo“ pacientů léčených ozářením.
  
• Prospektivně se zaměřit na skupiny pacientů léčených chemoterapií, kteří jsou ohroženi dysfunkcí štítné žlázy (5-FU).

Literatura

1. Yeung JSCH, Gagel RF. Endicrine complications and paraneoplastic syndromes. In:Kufe DW. et al. Cancer Medicine. BC Decker Inc.Hamilton London 2003, pp. 2609-2623.
2. Evans TC. Thyroid disease. Prim Care. 2003 Dec; 30(4):625-40.
3. Okosieme OE, Parkes AB, Premawardhana LD, Evans C, Lazarus JH. Thyroglobulin: current aspects of its role in autoimmune thyroid disease and thyroid cancer. Minerva Med. 2003 Oct; 94(5):319-30.
4. Parmeggiani D, Malinconico FA, Moccia G, Ida DN, Ripa C, Scala R, Foroni F,
5. Gilio F, Cognetti C, Iside G, Agresti M. Hormonal therapy in oncologic treatment: pathogenic hypotheses and interactions between thyroid and breast pathologie. Tumori. 2003 Jul-Aug; 89(4 Suppl):215-9.
6. Beex L., Ross A, Smals A, Kloppenborg P. 5-fluorouracil-induced increase of total serum tyroxine and trijodthyronine. Cancer Treat Rep 1977, 61:1291-5.
7. Djurica SN, Plecas V, Milojevic Z, et al. Direkt effect of cytostatik therapy on the functional state of the thyroid gland and
   TBG in serum of patients. Exp Clin Endocrinol 1990, 96:57-63.