Konference: 2008 XXXII. Brněnské onkologické dny a XXII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Gastrointestinální nádory
Téma: XXII. Primární a sekundární nádory jater
Číslo abstraktu: 196(p267)
Autoři: doc. MUDr. Kamil Vysloužil, CSc.; MUDr. Lubomír Starý, Ph.D.; MUDr. Ivo Klementa, Ph.D.; MUDr.Mgr. Pavel Skalický, Ph.D.; MUDr. Pavel Zbořil, Ph.D.; doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.
Úvod
Průměrné přežívání nemocných s metastázami kolorektálního kracinomu (KRK) v játrech, kteří nepodstoupí komplexní léčbu je 6-9 měsíců. V případě radikálního odstranění jaterních metastáz žije déle jak 5 roků více než 30% nemocných. Resekabilita jaterních metastáz se bohužel pohybuje pouze kolem 25-30%. Význam předoperační portální embolizace (PE) u primárně neresekabilních metastáz spočívá jednak ve zmenšení masy nádorové tkáně a jednak v hypertroři jaterní tkáně kontralaterálního laloku a tak vyšší funkční zdatnosti zbylého parenchymu po resekci. Cílem je tedy umožnit resekci primárně neresekabilních metastáz a snížit riziko pooperační jaterní insuficience.
Metodika a soubor nemocných
Během pětiletého období od ledna 2002 do prosince 2006 jsme operovali 107 nemocných s metastázami KRK. Z toho 73(68%) nemocných podstoupilo radikální resekční výkon s bezpečnostním 1 cm širokým lemem intaktního jaterního parenchymu. Z těchto radikálních resekčních výkonů bylo 36 (34%) operací v rozsahu hemihepatektomií a rozšířených hemihepatektomií a všichni tito nemocní prošli neoadjuvantní chemoterapií. 12 nemocných podstoupilo předoperačně portální embolizaci. U pacientů s plánovaným rozsáhlým výkonem na játrech jsme kvantifikovali objem jaterního parenchymu, který by zůstal po výkonu. Pokud by objem zbylého parenchymu nepřesáhl 40%, indikovali jsme portální embolizaci. Vždy se jednalo o embolizaci pravé portální větve. Rovněž jsme měřili objem hypertrofovaného laloku po proběhlé embolizaci a nemocní byli operování 6-8 týdnů po intervenci.
Výsledky
Portální embolizace proběhla úspěšně u všech 12 nemocných a to bez komplikací. Ve všech případech došlo k přechodné elevaci jaterních testů. Objem levého jaterního laloku se průměrně po 6 týdnech od portální embolizace zvětšil z 476 na 584 ml. Porovnávali jsme objem jaterního parenchymu, který by zůstal po plánované resekci před a po embolizaci. Došlo k zvětšení objemu tkáně z 29% na 38%. A na podkladě kvantitativního měření byli všichni nemocní schopni podstoupit resekci jater s dostatečnou funkční rezervou zbylého jaterního parenchymu.
Ve skupině nemocných operovaných po portální embolizaci jsme měli 2 (17%) pooperační komplikace. Jedenkrát se jednalo o perihepatickou kolekci (léčenou cílenou drenáži pod CT) a jedenkrát o absces v ráně. U 24 nemocných, kteří nepodstoupili pře-doperační portální embolizaci bylo komplikací 5 (21%). Dvakrát se jednalo o pooperační krvácení, které bylo zvládnuté konzervativně, u dvou nemocných o perihepatickou kolekci, řešenou cílenou drenáží a jedenkrát o absces v ráně. K úmrtí do 30 dnů po operaci nedošlo ani v jednom případě a dva nemocní zemřeli v odstupu 6-8 týdnů po výkonu pro insuficienci zbylého jaterního parenchymu. Při hodnocení pooperační funkce jaterního parenchymu jsem sledovali hodnoty bilirubinu, AST, ALT, GMT, alkalické fostatázy a protrombinového času. Průměrné hodnoty ALT a AST v pooperačním období nevykázaly rozdíly mezi sledovanými skupinami pacientů po portální embolizaci a skupinou bez embolizace. Hodnoty alkalické fosfatázy a gamma glutamyl transpeptidázy byly signifikantně nižší u skupiny nemocných po portální embolizaci a rovněž hodnoty bilirubinu v pooperačním období byly 2-3x nižší u této skupiny, než u nemocných bez předoperační portální embolizace. Také hodnoty protrombinového času byly staticky významně vyšší u skupiny nemocných bez předchozí embolizace.
Závěr
Léčení jaterních metastáz v dnešní době zahrnuje soubor léčebných postupů, z nichž resekce má rozhodující význam. Evoluce chirurgických a anesteziologických technik dramaticky snížila morbiditu a letalitu elektivních resekcí. Stále však jen 30% nemocných s jaterními metastázami je vhodných pro kurativní léčbu. Portální embolizace zvyšuje procento nemocných, kde je možné provést radikální resekční výkon. Jak ukazují naše výsledky, portální embolizace vede nejen k hypertroři jaterního parenchymu, ale i k statisticky významným rozdílům v dynamice ALP, GMT, bilirubinu a protrombinového času. Vše svědčí pro přínos předoperační portální embolizace u nemocných po dlouhodobé chemoterapii, kde je plánován rozsáhlý resekční výkon na játrech s významnou redukcí funkčního parenchymu.
Průměrné přežívání nemocných s metastázami kolorektálního kracinomu (KRK) v játrech, kteří nepodstoupí komplexní léčbu je 6-9 měsíců. V případě radikálního odstranění jaterních metastáz žije déle jak 5 roků více než 30% nemocných. Resekabilita jaterních metastáz se bohužel pohybuje pouze kolem 25-30%. Význam předoperační portální embolizace (PE) u primárně neresekabilních metastáz spočívá jednak ve zmenšení masy nádorové tkáně a jednak v hypertroři jaterní tkáně kontralaterálního laloku a tak vyšší funkční zdatnosti zbylého parenchymu po resekci. Cílem je tedy umožnit resekci primárně neresekabilních metastáz a snížit riziko pooperační jaterní insuficience.
Metodika a soubor nemocných
Během pětiletého období od ledna 2002 do prosince 2006 jsme operovali 107 nemocných s metastázami KRK. Z toho 73(68%) nemocných podstoupilo radikální resekční výkon s bezpečnostním 1 cm širokým lemem intaktního jaterního parenchymu. Z těchto radikálních resekčních výkonů bylo 36 (34%) operací v rozsahu hemihepatektomií a rozšířených hemihepatektomií a všichni tito nemocní prošli neoadjuvantní chemoterapií. 12 nemocných podstoupilo předoperačně portální embolizaci. U pacientů s plánovaným rozsáhlým výkonem na játrech jsme kvantifikovali objem jaterního parenchymu, který by zůstal po výkonu. Pokud by objem zbylého parenchymu nepřesáhl 40%, indikovali jsme portální embolizaci. Vždy se jednalo o embolizaci pravé portální větve. Rovněž jsme měřili objem hypertrofovaného laloku po proběhlé embolizaci a nemocní byli operování 6-8 týdnů po intervenci.
Výsledky
Portální embolizace proběhla úspěšně u všech 12 nemocných a to bez komplikací. Ve všech případech došlo k přechodné elevaci jaterních testů. Objem levého jaterního laloku se průměrně po 6 týdnech od portální embolizace zvětšil z 476 na 584 ml. Porovnávali jsme objem jaterního parenchymu, který by zůstal po plánované resekci před a po embolizaci. Došlo k zvětšení objemu tkáně z 29% na 38%. A na podkladě kvantitativního měření byli všichni nemocní schopni podstoupit resekci jater s dostatečnou funkční rezervou zbylého jaterního parenchymu.
Ve skupině nemocných operovaných po portální embolizaci jsme měli 2 (17%) pooperační komplikace. Jedenkrát se jednalo o perihepatickou kolekci (léčenou cílenou drenáži pod CT) a jedenkrát o absces v ráně. U 24 nemocných, kteří nepodstoupili pře-doperační portální embolizaci bylo komplikací 5 (21%). Dvakrát se jednalo o pooperační krvácení, které bylo zvládnuté konzervativně, u dvou nemocných o perihepatickou kolekci, řešenou cílenou drenáží a jedenkrát o absces v ráně. K úmrtí do 30 dnů po operaci nedošlo ani v jednom případě a dva nemocní zemřeli v odstupu 6-8 týdnů po výkonu pro insuficienci zbylého jaterního parenchymu. Při hodnocení pooperační funkce jaterního parenchymu jsem sledovali hodnoty bilirubinu, AST, ALT, GMT, alkalické fostatázy a protrombinového času. Průměrné hodnoty ALT a AST v pooperačním období nevykázaly rozdíly mezi sledovanými skupinami pacientů po portální embolizaci a skupinou bez embolizace. Hodnoty alkalické fosfatázy a gamma glutamyl transpeptidázy byly signifikantně nižší u skupiny nemocných po portální embolizaci a rovněž hodnoty bilirubinu v pooperačním období byly 2-3x nižší u této skupiny, než u nemocných bez předoperační portální embolizace. Také hodnoty protrombinového času byly staticky významně vyšší u skupiny nemocných bez předchozí embolizace.
Závěr
Léčení jaterních metastáz v dnešní době zahrnuje soubor léčebných postupů, z nichž resekce má rozhodující význam. Evoluce chirurgických a anesteziologických technik dramaticky snížila morbiditu a letalitu elektivních resekcí. Stále však jen 30% nemocných s jaterními metastázami je vhodných pro kurativní léčbu. Portální embolizace zvyšuje procento nemocných, kde je možné provést radikální resekční výkon. Jak ukazují naše výsledky, portální embolizace vede nejen k hypertroři jaterního parenchymu, ale i k statisticky významným rozdílům v dynamice ALP, GMT, bilirubinu a protrombinového času. Vše svědčí pro přínos předoperační portální embolizace u nemocných po dlouhodobé chemoterapii, kde je plánován rozsáhlý resekční výkon na játrech s významnou redukcí funkčního parenchymu.
Datum přednesení příspěvku: 17. 4. 2008
