Porovnání přežití u malobuněčného karcinomu plic IV. klinického stádia po aplikaci 4 nebo 6 serií chemoterapie

Úvod:
Malobuněčný karcinom plic (SCLC) patří mezi agresivní onemocnění s vysokou pravděpodobností časných metastáz a vysokou mortalitou.

V době diagnózy je zjištěno přibližně u dvou třetin nemocných IV. klinické stadium (6). Tito nemocní mají po podání chemoterapie 1. linie sice dobrou odpověď na léčbu, ale medián přežití je pouhých 8 - 10 měsíců. Po podání 2. linie chemoterapie je odpověď na léčbu nižší a medián přežití se počítá již v týdnech (4).

V současné době je standardní léčbou pro všechna stadia onemocnění podání 4 - 6 serií chemoterapie s etoposidem a platinovými deriváty.

Cíl:

Cílem práce bylo zjistit:

• celkové přežití nemocných s malobuněčným karcinomem plic ve IV. klinickém stadiu, léčených na onkologickém oddělení v Českých Budějovicích a porovnat jej s přežitím udávaným v literatuře.
  
• celkové přežití po aplikaci 4 cyklů chemoterapie etoposid a platinový derivát.
  
• celkové přežití po aplikaci 6 cyklů chemoterapie etoposid a platinový derivát.
  
• počet pacientů s výskytem mozkových metastáz v souboru.
  
• dobu výskytu mozkových metastáz od ukončení léčby.
  
  Charakteristika souboru:
  
  Soubor tvoří 59 pacientů s malobuněčným karcinomem plic IV. klinického stadia, léčených na Onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s. v letech 2000 - 2007.
  Průměrný věk v souboru byl 49,3 roku, medián věku 60 let (38 - 74 let).
  Chemoterapie zahrnovala podání etoposidu 100 mg/m² 1.-3. den s cisplatinou 80 mg/m² nebo carboplatinou AUC 5 v den 1.
  
  Celkem 60 % pacientů dostalo 6 serií chemoterapie, dalších 10 % mělo aplikováno 5 serií chemoterapie, čtyři cykly dostalo 19 % nemocných, 3 pacienti dostali 3 serie chemoterapie, jeden nemocný měl aplikováno 7 cyklů chemoterapie.
  
  Statistické metody zahrnovaly analýzu přežití dle Kaplan-Meiera a long-rank test.
  
  Výsledky:
  
  Medián přežití celého souboru pacientů s malobuněčným karcinomem plic IV.klinického stadia, kteří byli léčeni chemoterapií je 11 měsíců. Celkové 1leté přežití bylo 33,9 %, 2leté přežití 7,1% a 3leté přežití 2,7%.
  
  
  Graf 1. Analýza celkového přežití pacientů s malobuněčným karcinom léčeným chemoterapií
  
  
  V tabulce 1. jsou udány mediány přežití dle počtu podaných chemoterapií. Při aplikaci 4 serií byl medián přežití 7 měsíců oproti 12 měsícům po podání 6 cyklů chemoterapie. Přestože byl zaznamenán velký rozdíl v mediánu přežití, statisticky významný rozdíl v celkovém přežití dle počtu chemoterapií nebyl zjištěn (graf 2.).
  
  
  
  4 vs. 6 chemoterapií - p-hodnota (log-rank test) = 0,711
  3-4 CHT vs. více než 4 CHT - p-hodnota (log-rank test) = 0,932
  
  
  
  
  p=0,711
  
  Mozkové metastázy se objevily u celkem u 19 pacientů (32 %), z toho u 18 pacientů po podání 6 cyklů chemoterapie. Průměrně byly zjištěny mozkové metastázy za 4,2 měsíce od ukončení chemoterapie s mediánem 3 měsíce (1 -11 měsíců). Po objevení mozkových metastáz zemřelo 25 % pacientů do 1 měsíce, ostatní nemocní zemřeli do 2 -3 měsíců.
  
  
  Diskuze:
  
  Systémová kombinovaná chemoterapie je základem léčby malobuněčného karcinomu plic. Účinnost byla prokázána u řady léků mezi něž patří ciplatina, carboplatina, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid a vincristin. V současné době je používána jako standardní chemoterapie kombinace etoposidu s platinovým derivátem (PE) (1,2,3,5).
  
  Ve studiích bylo zjištěno, že carboplatina i cisplatina mají v režimu s etoposidem srovnatelnou účinnost, jenom se liší v toxickém profilu. Kombinace PE je stejně účinná jako režim CAV (cyklofosfamid, doxorubicin, vincristin) užívaný dříve, ale je méně myelotoxická. Navíc chemoterapii PE lze podávat i po selhání režimu CAV (6).
  
  Na tabulce 2. jsou zobrazeny jednotlivé randomizované studie, které se týkají léčby stádia IV (extensive stage) malobuněčného karcinomu plic.
  
  Výsledky našeho souboru jsou srovnatelné s údaji v literatuře, jak v parametru mediánu přežití, tak i v jedno- a dvouletém přežití
  
  Mozkové metastázy se v průběhu nemoci objevují u více než 25% nemocných v závislosti na délce přežívání. Na základě randomizovaných studií bylo zjištěno, že užití profylaktického ozáření mozku signifikantně zlepšuje bezpříznakové i celkové přežití dokonce i u pacientů s generalizovaným onemocněním (7).
  
  
  
  Závěr
  
  Medián celkového přežití nemocných s malobuněčným karcinomem plic IV. klinického stadia v našem souboru je 11 měsíců a je srovnatelný s údaji v literatuře. Jednoleté přežití dosahuje 33, 9 %, dva roky přežívá 7,1 % nemocných. Medián celkového přežití po podání 4 serií chemoterapie etoposid a platinový derivát je 7 měsíců, po 6 seriích chemoterapie je 12 měsíců, přičemž dle křivek přežití není zjištěn signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami.
  
  
  Literatura:
  
  
  1. Lara PN Jr et al. Phase III trial of irinotecan/cisplatin compared with etoposid/cisplatin in extensive-stage small-cell lung cancer: clinical and pharmacogenetic results from SWOG S0124. J Clin Oncol 2009 May 20, 27(15):2530 - 35.
  2. Heigener DF et al.: Multicenter randomized open-label phase III study comparing efficacy, safety, and tolera-bility of conventional carboplatin plus etoposid versus dose-intensified carboplatin plus etoposid plus lenograstim in small-cell lung cancer in „extensive disease" stage. Am J Clin Oncol 2009 Feb., 32( 1 ):61 - 4.
  3. Hann CL, Rudin CM. Management of small-cell lung cancer:incremental changes but hope for the future. Oncology 2008 Nov. 30, 22(13)1493 - 5.
  4. Allen J, Jahanzeb M. Extensive-stage small-cell lung cancer: evolution of systemic therapy and future directions. Clin Lung Cancer 2008 Sep., 9(5):262 - 70.
  5. Lee SM et al.: Comparison of gemcitabin and carboplatin versus cisplatin and etoposid for patients with poor-prognosis small cell lung cancer. Thorax 2009 Jan, 64(1):75 - 80.
     
  6. Krug LM et all. Small Cell and Other Neuroendocrine Tumors of the lung IndeVita VT jr, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: principles and Practice of oncology, 8th edition,Lippincott, 2008: 946 - 966.
  7. Slotman B et al.: Profylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl j Med 2007:357:664.