Pooperační komplikace, sepse a nutriční podpora.

   Proteinoenergetická podvýživa a kachexie jsou častým příznakem u onkologických pacientů a jsou indikátorem špatné prognózy. Prevalence malnutrice u hospitalizovaných pacientů je rozšířená a všeobecně a konstantně se udává mezi 30 až 80 %. Je charakterizována váhovým úbytkem, hypoalbuminémií, snížením tukových zásob a úbytkem kosterního svalstva, poklesem počtu lymfocytů. Malnutrice je zřetelně spojena s vyšší morbiditou a letalitou po velkých chirurgických výkonech. Perioperační nutriční strategie dokáže někdy znormalizovat nebo částečně upravit mnohé biochemické nebo imunologické abnormality zjištěné předoperačně u onkologických malnutričních pacientů. Avšak je velmi obtížné jasně demonstrovat, že perioperační nutriční podpora dokáže signifikantně snížit počet pooperačních komplikací s výjimkou u pacientů s velmi těžkou malnutricí. V 70. a 80. letech minulého století proběhly retrospektivní studie, které uváděly, že lze účinně snížit výskyt pooperačních komplikací právě perioperační nutriční podporou. Avšak následné prospektivní randomizované studie potvrdily, že přínos takovéto podpory je prokazatelný pouze u pacientů s těžkou podvýživou u velkých chirurgických výkonů.

   Mezi nejčastější infekční pooperační komplikace u onkologických pacientů po chirurgických výkonech patří pneumonie, katétrové sepse, rané infekce a nitrobřišní infekce – především v důsledku rozpadu střevní anastomózy či už dříve probíhající peritonitídy. Tyto nitrobřišní infekce mohou být lokalizovány ve formě nitrobřišních či orgánových abscesů nebo ve formě ohraničeného či difúzního zánětu pobřišnice. Všechny tyto pooperační komplikace mohou progredovat až do stavu těžké sepse a septického šoku s orgánovým selháním a s následkem smrti.

   Právě pooperační výživa je jedním z nástrojů jak ovlivnit výskyt pooperačních komplikací nebo jak zlepšit prognózu u onkologických pacientů postižených těmito komplikacemi. Nutriční podpora v tomto období může být zajištěna enterální či parenterální cestou. Kombinace těchto dvou přístupů je racionální, optimální a měla by být obvyklá. Parenterální výživa má výhodu ve snadné aplikaci a v přesné dodávce potřebných nutrietů, především bílkovin, a v dodávce energie. Obvykle je zajišťována cestou centrálního žilního katétru, jehož aplikace je ale spojena s určitým procentem mechanických komplikací. Závažnější komplikací jsou pak septické komplikace navíc spojené s poruchou imunity při parenterálním podávání výživy.

   Enterální příjem je zajišťován nejčastěji pomocí nazogastrické či nazojejunální sondy nebo pooperačně zavedenou nutritivní jejunostomií. Možný je i perorální příjem před plánovaným výkonem formou sippingu standardních či imunomodulačních formulí. Na rozdíl od parenterálního přístupu, není enterální aplikace zatížena zvýšeným výskytem infekčních komplikací. Naopak, enterální přísun živin třeba jen v minimálním množství dokáže udržet a podpořit strukturální a funkční integritu gastrointestinálního traktu a tím i redukovat pooperační septické komplikace. Zřetelnou nevýhodou enterální aplikace je neschopnost včasně dosáhnout nutričních cílů svým objemem díky omezené toleranci střeva po operaci a u onkologických pacientů.

   Právě kombinace těchto dvou aplikačních způsobů dokáže spojit výhody obou při optimálním přístupu k malnutričním onkologickým pacientům po operacích.

    Vliv parenterálně podávané výživy na pooperační morbiditu a letalitu je přinejmenším sporný. Studie neprokázaly pozitivní efekt parenterální nutrice na prognózu nemocných, naopak bylo zaznamenáno o 10 % zvýšení morbidity, především díky nárůstu infekčních komplikací. Ve studii EPaNIC (Casear, 2011) bylo ve srovnání skupiny s časnou a skupiny s pozdně zahájenou parenterální výživou zaznamenáno více komplikací právě u skupiny s časně iniciovanou parenterální výživou u kriticky nemocných pacientů. Obecně lze konstatovat, že v pooperačním období by měl být plný příjem realizován do 7 – 10 dnů u pacientů s dobrým nutričním stavem a do 5-7 dnů u pacientů s malnutricí. Pokud je to možné, je enterální způsob preferován před paren- terálním. Při operaci by měla být samozřejmostí rozvaha o dalším zajištění nutrice v pooperačním období a založení nutritivní gastro či jejunostomie by mělo být v indikovaných případech samozřejmostí.

  Pokud jde o předoperační nutriční přípravu, je indikována u pacientů s malnutricí a to v délce, která nemá výrazně oddálit plánovanou operaci a tím případně poškodit pacienta. Obecně se udává délka podávání7 až 14 dní, kdy by parenterální výživa měla příznivě ovlivnila pooperační morbiditu a letalitu.

   V posledních 20 letech se diskutuje možnost podání imunomodulační nutrice k redukci pooperačních komplikací. Tyto formule obsahují především arginin, glutamin, ω-3 mastné kyseliny a nukleotidy. Dalšími složkami imunostimulující, přesněji imunomodulující, výživy jsou taurin, aminokyseliny obsahující síru, stopové prvky jako selen, zinek a železo, vitamin C a E a jiné substance. Imunonutrice dokáže úspěšně regulovat zánětlivou a imunitní odpověď organismu na chirurgický výkon. Takto dovede tento způsob nutriční podpory zlepšit výsledky chirurgické intervence redukcí výskytu pooperačních komplikací a zkrácením doby hospitalizace. Stále však přetrvává určitá míra kontroverze, neboť zkoumané vzorky pacientů jsou heterogenní a počet pacientů není příliš velký. Není doloženo, že by perioperačně podávaná imunonutrice snížila výskyt pooperačních komplikací u pacientů s dobrou výživou.

   V současnosti lze konstatovat, že pro snížení výskytu pooperačních komplikací u onkologických pacientů po velkých chirurgických výkonech je vhodné předoperační podávání výživy jak cestou parenterální, tak enterální u pacientů s malnutricí. Je doporučeno v předoperačním období podávat enterálně imunomodulační preparáty po dobu 5 – 7 dní u všech pacientů nezávisle na jejich nutričním stavu. V pooperačním období je vhodné zahájit podávání výživy časně enterálně. Parenterální výživa v kombinaci s enterální může být zahájena s odstupem až 7 dní po výkonu, pokud samotná enterální výživa nedosáhla svých cílů. U pacientů s malnutricí je potřeba zajistit nutriční požadavky bezprostředně po výkonu jakoukoliv možnou aplikací.