Konference: 2011 2. pražské mezioborové onkologické kolokvium
Kategorie: Zhoubné nádory plic a průdušek
Téma: Prezentace
Číslo abstraktu: 031
Autoři: prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc.; MUDr. František Petřík; as. MUDr. Martin Trefný
Úvod
V posledních 25 letech došlo k rozšíření spektra terapeutických i diagnostických bronchologických výkonů u nemocných s bronchogenním karcinomem (BCA). Vzhledem k neklesajícímu počtu nemocných s tímto onemocněním (počet zemřelých mužů na BCA byl v roce 2007 v ČR 3 893 a žen 1 389) je žádoucí, aby tyto metody byly dostupné rovnoměrně na celém území ČR.
Metodika a výsledky
Z léčebných metod má stále svoje místo desobliterace pomocí Nd-YAG laseru, elektro- či kryokoagulace a zavádění stentů do trachey a bronchů. Jedná se ponejvíce o metody paliativní.
Na souboru 130 nemocných s maligními stenózami jsme prokázali, že jeden rok od endobronchiální desobliterace přežilo pouze 23,1% nemocných, medián přežití celého souboru byl 7 měsíců. Významně horší medián přežití měli nemocní s maligní stenózou velkých dýchacích cest při BCA než u jiných malignit (6 měsíců versus 10 měsíců).(1)
V diagnostice se stále více uplatňuje flexibilní bronchoskopie (cca 90% všech bronchoskopií), méně bronchoskopie rigidní. V ČR je dle studií provedených bronchologickou komisí při ČPFS cca 70 bronchologických pracovišť, která provádějí kolem 30 000 výkonů ročně. Jsou dostupné nejmodernější fibroskopy a hustota sítě i počty výkonů jsou obdobné jako ve vyspělých evropských státech.
Za ‚novější‘ bronchologické diagnostické metody lze považovat videobronchoskopii, autofluorescenční bronchoskopii, virtuální bronchoskopii, elektromagnetickou navigovanou bronchoskopii a endobronchiální ultrazvuk (EBUS). Videobronchoskopie využívá mnohonásobně zvětšeného snímku přesně zobrazujícího endobronchiální nálezy pomocí přímého snímání záběru kamerou umístěnou na distálním konci flexibilního bronchoskopu.
Autofluorescenční bronchoskopie využívá snížení autofluorescence v místě časných nádorových změn (dysplazie, ca in situ) detekovatelné po osvitu světlem o určité vlnové délce, např. 442 nm produkovaným helium-cadmiovým laserem. Snížení autofluorescence má maximum v zelené oblasti viditelného světla a je na monitoru patrno v podobě červenohnědých skvrn obklopených normální zelenou barvou intaktní sliznice. K tomuto vyšetření jsou indikováni nemocní s pozitivní cytologií při negativních ostatních nálezech a dále nemocní se známým nádorem k přesnému určení jeho rozsahu.
V současnosti, díky zlepšení rozlišovací schopnosti moderních fibrobronchoskopů, je tato metoda hodnocena méně optimisticky především pro nízkou specificitu detekce preinvazivních lézí a množství falešně pozitivních nálezů.
Multidetektorová výpočetní tomografie (MDCT) umožňuje vytvářet prostorové modely tvaru dýchacích cest, jejich stenóz, výchlipek či píštělí v tzv. 2D či 3D zobrazení. Poskytuje tak již před samotnou bronchoskopií dosti věrný obraz trachey a bronchů (virtuální bronchoskopii). Její výhodou je, že dokáže zobrazit i dýchací cesty za stenózou, kam nelze zavést endoskopický přístroj.
Elektromagneticky navigovaná bronchoskopie využívá možnost lokalizovat senzor v distálním konci fibroskopu a integrovat jeho polohu do obrazu CT hrudníku. Tímto způsobem lze zavést fibroskop k periferní plicní lézi a provést cílený odběr vzorků na vyšetření. Úspěšnost biopsií z těchto útvarů dosáhla 55%-75%. Komplikací byl nejčastěji PNO, v 5%-8%, což je méně než při perkutánních punkcích periferních útvarů.
V posledních letech získává na popularitě uplatnění endoskopického ultrazvuku (EBUS), o němž někteří soudí, že je nejvýznamnějším pokrokem v bronchologii od roku 1964, kdy byl uveden do praxe flexibilní bronchoskop. Jednak se využívá k určení změn ve stěně trachey a bronchů (např. ca in situ) a jednak umožňuje určit místo k provedení perbronchiální punkce uzlin. Je velkým přínosem při určení prorůstání nádoru do stěny bronchů i do ostatních mediastinálních orgánů (cévy, jícen). Bronchoskop má zevní průměr 6,9 mm a 2,0 mm široký pracovní kanál. Ultrazvuková sonda používá frekvenci 20 a 7,5 MHz a zobrazí struktury vně dýchacích cest do vzdálenosti asi 50 mm. Umožňuje pod přímou kontrolou provést vpich do paratracheální či parabronchiální mízní uzliny. Senzitivita EBUS TBNA (transbrochial needle aspiration) je 85 až 100%,(2) specificita EBUS TBNA 100%.(2,3)
Na Pneumologické klinice 2. LF UK a FN Motol je přístroj EBUS-Olympus od roku 2008. Ve studii prováděné od 28.1.2009 do 13.1.2010 bylo vyšetřeno 87 pacientů, 54 mužů a 33 žen s průměrným věkem 61,2 let. Punktováno bylo celkem 186 uzlin, což bylo 2,1 uzliny na 1 nemocného. 40x jsme punkcí uzlinu nezastihli, uzlina byla napunktována 146x (78%). Z toho diagnóza patologického procesu v uzlině byla stanovena 88x, 58x byly zastiženy normální buňky uzliny. Pokud se nález vztáhne k počtu pacientů, dosáhli jsme verifikace nemoci u 58 z 87 nemocných, tedy u 67%. U 45 se jednalo o maligní proces, u 13 o sarkoidózu. Výsledky byly ovlivněny učební periodou metody, která se odhaduje na 2-3 měsíce. Přesné stanovení specificity a senzitivity v našem souboru nebylo možné pro nesystematickou chirurgickou verifikaci a absenci dlouhodobého sledování.
Závěr
Metoda EBUS TBNA se nám osvědčila jak pro diagnostiku, tak i pro staging plicních nádorů. Jedná se o finančně náročnou metodu, cena jehly na jedno použití je cca 3 000 Kč. Velmi se nám osvědčil způsob okamžitého cytologického vyšetření punktátu na bronchologickém pracovišti (Rapid On Site Evaluation - ROSE), který urychlil diagnostiku a zvýšil výtěžnost. Věříme, že úspěšnost vyšetření bude stoupat s počtem nemocných. Ke kompletnímu stagingu by bylo vhodné tuto metodu doplnit i punkcemi pod endosonografickou kontrolou z jícnu (EUS FNA).
Literatura
e-mail: Miloslav.Marel@fnmotol.cz
V posledních 25 letech došlo k rozšíření spektra terapeutických i diagnostických bronchologických výkonů u nemocných s bronchogenním karcinomem (BCA). Vzhledem k neklesajícímu počtu nemocných s tímto onemocněním (počet zemřelých mužů na BCA byl v roce 2007 v ČR 3 893 a žen 1 389) je žádoucí, aby tyto metody byly dostupné rovnoměrně na celém území ČR.
Metodika a výsledky
Z léčebných metod má stále svoje místo desobliterace pomocí Nd-YAG laseru, elektro- či kryokoagulace a zavádění stentů do trachey a bronchů. Jedná se ponejvíce o metody paliativní.
Na souboru 130 nemocných s maligními stenózami jsme prokázali, že jeden rok od endobronchiální desobliterace přežilo pouze 23,1% nemocných, medián přežití celého souboru byl 7 měsíců. Významně horší medián přežití měli nemocní s maligní stenózou velkých dýchacích cest při BCA než u jiných malignit (6 měsíců versus 10 měsíců).(1)
V diagnostice se stále více uplatňuje flexibilní bronchoskopie (cca 90% všech bronchoskopií), méně bronchoskopie rigidní. V ČR je dle studií provedených bronchologickou komisí při ČPFS cca 70 bronchologických pracovišť, která provádějí kolem 30 000 výkonů ročně. Jsou dostupné nejmodernější fibroskopy a hustota sítě i počty výkonů jsou obdobné jako ve vyspělých evropských státech.
Za ‚novější‘ bronchologické diagnostické metody lze považovat videobronchoskopii, autofluorescenční bronchoskopii, virtuální bronchoskopii, elektromagnetickou navigovanou bronchoskopii a endobronchiální ultrazvuk (EBUS). Videobronchoskopie využívá mnohonásobně zvětšeného snímku přesně zobrazujícího endobronchiální nálezy pomocí přímého snímání záběru kamerou umístěnou na distálním konci flexibilního bronchoskopu.
Autofluorescenční bronchoskopie využívá snížení autofluorescence v místě časných nádorových změn (dysplazie, ca in situ) detekovatelné po osvitu světlem o určité vlnové délce, např. 442 nm produkovaným helium-cadmiovým laserem. Snížení autofluorescence má maximum v zelené oblasti viditelného světla a je na monitoru patrno v podobě červenohnědých skvrn obklopených normální zelenou barvou intaktní sliznice. K tomuto vyšetření jsou indikováni nemocní s pozitivní cytologií při negativních ostatních nálezech a dále nemocní se známým nádorem k přesnému určení jeho rozsahu.
V současnosti, díky zlepšení rozlišovací schopnosti moderních fibrobronchoskopů, je tato metoda hodnocena méně optimisticky především pro nízkou specificitu detekce preinvazivních lézí a množství falešně pozitivních nálezů.
Multidetektorová výpočetní tomografie (MDCT) umožňuje vytvářet prostorové modely tvaru dýchacích cest, jejich stenóz, výchlipek či píštělí v tzv. 2D či 3D zobrazení. Poskytuje tak již před samotnou bronchoskopií dosti věrný obraz trachey a bronchů (virtuální bronchoskopii). Její výhodou je, že dokáže zobrazit i dýchací cesty za stenózou, kam nelze zavést endoskopický přístroj.
Elektromagneticky navigovaná bronchoskopie využívá možnost lokalizovat senzor v distálním konci fibroskopu a integrovat jeho polohu do obrazu CT hrudníku. Tímto způsobem lze zavést fibroskop k periferní plicní lézi a provést cílený odběr vzorků na vyšetření. Úspěšnost biopsií z těchto útvarů dosáhla 55%-75%. Komplikací byl nejčastěji PNO, v 5%-8%, což je méně než při perkutánních punkcích periferních útvarů.
V posledních letech získává na popularitě uplatnění endoskopického ultrazvuku (EBUS), o němž někteří soudí, že je nejvýznamnějším pokrokem v bronchologii od roku 1964, kdy byl uveden do praxe flexibilní bronchoskop. Jednak se využívá k určení změn ve stěně trachey a bronchů (např. ca in situ) a jednak umožňuje určit místo k provedení perbronchiální punkce uzlin. Je velkým přínosem při určení prorůstání nádoru do stěny bronchů i do ostatních mediastinálních orgánů (cévy, jícen). Bronchoskop má zevní průměr 6,9 mm a 2,0 mm široký pracovní kanál. Ultrazvuková sonda používá frekvenci 20 a 7,5 MHz a zobrazí struktury vně dýchacích cest do vzdálenosti asi 50 mm. Umožňuje pod přímou kontrolou provést vpich do paratracheální či parabronchiální mízní uzliny. Senzitivita EBUS TBNA (transbrochial needle aspiration) je 85 až 100%,(2) specificita EBUS TBNA 100%.(2,3)
Na Pneumologické klinice 2. LF UK a FN Motol je přístroj EBUS-Olympus od roku 2008. Ve studii prováděné od 28.1.2009 do 13.1.2010 bylo vyšetřeno 87 pacientů, 54 mužů a 33 žen s průměrným věkem 61,2 let. Punktováno bylo celkem 186 uzlin, což bylo 2,1 uzliny na 1 nemocného. 40x jsme punkcí uzlinu nezastihli, uzlina byla napunktována 146x (78%). Z toho diagnóza patologického procesu v uzlině byla stanovena 88x, 58x byly zastiženy normální buňky uzliny. Pokud se nález vztáhne k počtu pacientů, dosáhli jsme verifikace nemoci u 58 z 87 nemocných, tedy u 67%. U 45 se jednalo o maligní proces, u 13 o sarkoidózu. Výsledky byly ovlivněny učební periodou metody, která se odhaduje na 2-3 měsíce. Přesné stanovení specificity a senzitivity v našem souboru nebylo možné pro nesystematickou chirurgickou verifikaci a absenci dlouhodobého sledování.
Závěr
Metoda EBUS TBNA se nám osvědčila jak pro diagnostiku, tak i pro staging plicních nádorů. Jedná se o finančně náročnou metodu, cena jehly na jedno použití je cca 3 000 Kč. Velmi se nám osvědčil způsob okamžitého cytologického vyšetření punktátu na bronchologickém pracovišti (Rapid On Site Evaluation - ROSE), který urychlil diagnostiku a zvýšil výtěžnost. Věříme, že úspěšnost vyšetření bude stoupat s počtem nemocných. Ke kompletnímu stagingu by bylo vhodné tuto metodu doplnit i punkcemi pod endosonografickou kontrolou z jícnu (EUS FNA).
Literatura
- Marel M., Pekárek Z., Skácel Z. aj. Výsledky léčby maligních
stenóz dýchacích cest v dlouhodobém sledování. Čas Lék Čes,
2004,143, 598-603.
- Varela-Lema L, et al. Effectiveness and safety of endobronchial
ultrasound-transbronchial needle aspiration: a systematic review.
Eur Respir J, 2009;33:1156-1164.
- Adams K, et. al. Endobronchial ultrasound and transbronchial needle aspiration biopsy for mediastinal staging in patients with lung cancer: systematic review and meta-analysis. Thorax. Published Online First: 18 May 2009. doi:10.1136/thx.2008.109868.
e-mail: Miloslav.Marel@fnmotol.cz
Datum přednesení příspěvku: 28. 1. 2011
