Plicní nádory na ASCO, ESTRO a ESMO 2010 - cesta ze slepých uliček?

Na ASCO 2010 největší pozornost vyvolala studie fáze II, ve které nový tyrosinkinázový inhibitor crizotinib prokázal u pokročilých NSCLC nádorů vykazujících fúzi onkogenů EML4-ALK významnou klinickou aktivitu s četností objektivních odpovědí 57 % a četností kontroly choroby po 8 týdnech 87 % u těžce předléčené populace. Výsledky randomizovaných studií fáze II a III s biologickou léčbou byly v řadě ostatních případů méně přesvědčivé. Například další nový TK inhibitor ARQ197, což je selektivní c-MET inhibitor, teoreticky umožňující překonat rezistenci na erlotinib, byl studován u pacientů s pokročilým NSCLC ve 2/3 linii ve studii fáze II, randomizované a placebem kontrolované, v kombinaci s erlotinibem. U subjektů hodnocení byla provedena zpětně analýza k-RAS, EGFR a MET mutací. Léčba byla dobře tolerována a prodloužila přežití bez progrese, zejména u nedlaždicové, k-RAS mutované a EGFR-wild populace, což nastoluje otázku, zda tento efekt nebyl spíše získán účinností ARQ197 samotného než jeho synergií s erlotinibem. Rameno s ARQ 197 samotným není. Jiná randomizovaná studie fáze II s PF299804, což je TK inhibitor HER-1/EGFR, HER-2 a HER-4, v druhé linii léčby NSCLC prokázala, že PF299 zlepšuje přežití bez progrese oproti erlotinibu u NSCLC rezistentních na chemoterapii, zejména u adenokarcinomů a EGFR wild plus minus k-RAS, tedy opět spíše u populace na erlotinib necitlivé. Pozornost vzbuzují také výsledky studie fáze II s ipilimumabem, plně humanizovanou protilátkou proti T-lymfocytárnímu antigenu 4, která prodloužila dobu do progrese při podávání souběžně nebo sekvenčně s chemoterapií a zasluhuje dle autorů další výzkum. Naproti tomu studie fáze III u NSCLC s figitumumabem plus chemoterapie, inhibitorem IGFR, byla uzavřena předčasně, s vysokou četností toxicity v experimentálním rameni a bylo požadováno, že pro další zkoumání figitumumabu je nezbytné respektovat podskupiny pacientů s rozdílným profilem toxicity a účinnosti. Standardní chemoterapie má pozitivní výsledek ve studii fáze III, kdy karboplatina plus paklitaxel prodlužuje přežití u starších osob s pokročilým NSCLC ve srovnání se standardní monoterapií a to mění léčebný standard u osob PSO-2 starších 70 let.

ESMO konference se postupem let stává stále důstojnějším protějškem amerického setkání a letos zde zaznělo poprvé několik důležitých sdělení. Změnu standardu v 1. linii pokročilého NSCLC nesoucího aktivující mutaci EGFR z chemoterapie na TK inhibitory erlotinib/gefitinib potvrdila jednak čínská studie fáze III. porovnávající erlotinib oproti CHT karboplatina/gemcitabin u EGFR mutované populace s významným prospěchem erlotinibu a dále výsledky přežití ve studii IPASS, kde ve vysoce klinicky selektované populaci měl gefitinib prospěch u EGFR mutované skupiny. Do budoucna je však nezbytné organizačně a finančně zajistit testování maxima bioptických vzorků na přítomnost nejen EGFR mutací, ale pokud možno i dalších molekulárních prediktorů. Práce španělské skupiny dokládá možnost testování EGFR mutace ze séra jako náhradního řešení v případě nedostupnosti bioptického materiálu.

Radioterapie se v současnosti pohybuje ve směru exploze technických možností, které jsou limitovány biologickým faktem úzkého terapeutického rozmezí rádioterapie a obtížností organizovat studie kombinující systémovou léčbu i radioterapii, což dokazuje negativní výsledek studie CHARTWELL, na podkladě které zůstává u inoperabilních NSCLC standardem konvenční frakcionace 2 Gy/den. Otvírá se ovšem možnost konkurovat chirurgům u malých operabilních tumorů zásluhou stereotaktické rádioterapie, která nemusí být vázána pouze na cyber-knife, ale je při zachování tolerančních dávek na zdravé tkáně realizovatelná i dobře vybavenými lineárními urychlovači (IGRT). Vize kombinace radioterapie poslední generace se systémovou léčbou byla prezentována například na sympoziu tomoterapie, která umožňuje komfortní ozáření více ložisek v organismu. Zatím je na základě rozsáhlé metaanalýzy prokázáno, že konkomitantní chemoradioterapie zlepšuje 5leté přežití oproti sekvenční CHRT v absolutní hodnotě o 4 %, což relativně při zlepšení z 12 % na 16 % znamená záchranu pro každého čtvrtého pacienta navíc, a měla by se více využívat včetně správného načasování obou modalit.

Hlavním poselstvím všech tří velkých konferencí je: Nutnost přesného stagingu pro stanovení léčebné strategie zejména v případě kurativního záměru. Důraz na paliativní léčbu, kvalitu života