Pleurální syndrom u pacientky s anamnézou onkologické léčby pro Hodgkinovu nemoc. Kazuistika

34letá pacientka byla odeslána k vyšetření na doporučení spádového ambulantního pracoviště pro dvouměsíční anamnézu bolestí na hrudníku a poslední dva týdny subfebrilií a narůstající dušnosti. Trauma popírá. Na provedeném skiagramu hrudníku byl zjištěn fluidothorax vlevo a na základě toho jsme provedli hrudní punkci. Evakuován byl výrazně hemoragický gelující sekret v množství cca 2000 ml. Ačkoli bylo plánováno ambulantní vyšetřování pacientky, s ohledem na charakter hrudního výpotku byla pacientka přijata k hospitalizaci.

Diferenciálně diagnostická rozvaha: Hemothorax – Plicní embolie – Hrudní empyém – Mesoteliom.

Pacientka ve své rodinné anamnéze uvedla, že matka je po ablaci mammy a otec zemřel v 78 letech jako nekuřák na rakovinu plic. Pacientka sama, původní profesí úřednice, matka dvou zdravých dětí, podstoupila v letech 1989 a 1990 chemoterapii a radioterapii pro diagnózu Hodgkinova lymfomu. Z pravidelných kontrol byla vyřazena v roce 2003. Od roku 2003 se léčila pro autoimunitní thyreoiditis. Při přijetí normotenzní, afebrilní, klidově eupnoická, EKG s fyziologickým nálezem, hodnota vyšetřených hemokoagulačních parametrů byla normální, D-dimery však ukazovaly na zvýšenou hladinu 1427 ng/ml /0–500 ng/ml/. Urgentně podstoupila spirální výpočetní tomografii hrudníku (CT), plicní embolie prokázána nebyla. Dalšími laboratorními vyšetřeními jsme zjistili vysokou sedimentaci erytrocytů 131/140, CRP 74,1 mg/l , z vyšetřených nádorových markerů elevaci CA125 na 64,1 kU/l.

Z hrudního punktátu byly cytologicky popsány výrazně hemoragické vzorky, které obsahovaly mimo jiné i buňky nejistého původu PAP III. Ventilačně byla přítomná středně těžká restriktivní ventilační porucha, s poklesem transfer faktoru o 55 % a normálním transfer koeficientem. Hodnota krevních plynů rovněž zcela v normě. Bronchoskopický nález byl zcela normální, provedli jsme odběry aspirátu z levého horního i dolního bronchu. Cytologický nález z bronchoskopie hodnocen jako PAP II. Sonografické vyšetření břicha bylo provedeno se závěrem steatózy jaterního parenchymu. Pacientka byla druhý den hospitalizace indikována k videothorakoskopii vlevo a atypické resekci z dolního laloku levé plíce, biopsií pleury a extirpaci uzliny vlevo. Následující den byl plánovaný výkon bez komplikací proveden. Po 4 dnech byla pacientka vrácena zpět k nám. Pro přetrvávající pooperační fluidopneumothorax byla provedena redrenáž, následně došlo k rozvinutí levé plíce. Podle histologie z prvního čtení byla shledána infiltrace pleury maligním, s vysokou pravděpodobností mezenchymálním novotvarem typu sarkomu, diferenciálně diagnosticky přicházel v úvahu i méně diferencovaný sarkomatoidní mezoteliom. Nebylo možné zatím určit, zda se jedná o primární proces, či metastatické postižení. Materiál byl odeslán ke druhému čtení (prof. Colby), nález byl hodnocen jako infiltrace pleury maligním mezenchymovým tumorem s rysy epiteloidního angiosarkomu s prorůstáním do bránice, perikardu a periferních oblastí plíce s metastázami ve 4 vyšetřených lymfatických uzlinách. Podle společného pneumologického, chirurgického a radiologického semináře byla pacientka indikována k chirurgickému výkonu – levostranné thorakotomii s extrapleurální pneumonektomií, resekcí přilehlé části bránice, mediastina (perikardu) a ev. hrudní stěny v nutném rozsahu. Výkon proveden bez komlikací, po výkonu byla extubována bez nutnosti krevních převodů. Pacientka s oběhovou podporou přeložena na ARK. Pro krvácení a rozvoj oběhové nestability ještě v 0. pooperační den byla provedena revize hrudníku, ošetřeno difuzní krvácení z fascia endothoracica. Z důvodu nejasné těžké pravostranné srdeční insuficience přeložena do Kardiocentra k zavedení mechanické srdeční podpory. Zde po dvou dnech pacientka zemřela.

Závěr: Případ této pacientky s ne zcela běžný typem zhoubného novotvaru postihujícím plicní parenchym, pleuru a perikard je zajímavý zejména skutečností, že nemocná má v osobní anaméze chemoterapii a radioterapii pro diagnózu M. Hodgkin před 18 lety. Způsob chirurgického řešení – extrapleurální pneumonektomie – je jedinou možnou radikální léčbou maligních novotvarů porudnice, avšak vzhledem k rozsahu zákroku a následným pooperačním oběhovým komplikacím je zatížen vysokou perioperační morbiditou a mortalitou, zvláště na levé straně.