Konference: 2008 XV. Jihočeské onkologické dny
Kategorie: Genitourinární nádory
Téma: Nádory prostaty
Číslo abstraktu: 003
Autoři: MUDr. Magdaléna Skopalová; MUDr. Kateřina Šimonová
Tyto zobrazovací metody poskytují unikátní
pohled do molekulární podstaty onemocnění. FDG je u PET a PET/CT
akceptována jako univerzální radiofarmakon v diagnostice resp.
stagingu, restagingu a monitorace efektu léčby a follow-up u
různých typů tumorů.
Porovnáváme-li senzitivu a specificitu obou metod - tedy PET a PET/CT - pak je zcela logické, že se vývoj nukleární medicíny ubírá k maximálnímu využití PET/CT, k jeho technickému a softwarovému zdokonalování a k výzkumu jiných radiofarmak, než je univerzální FDG, která není některými typy neoplasií utilizována.
Cílem tohoto sdělení je informace o použití FDG PET/CT u urologických malignit, jako jsou nádory ledvin, močového měchýře a prostaty a informace o nových radiofarmacích používaných u této skupiny nádorů ve světě, a to jak v klinickém vyšetřování, tak ve výzkumu. V ČR je v současné době k dispozici 18FDG a 18NaF. Užití FDG PET u urologických malignit je omezeno variabilní utilizací glukózy u nádorů ledvin a prostaty a fyziologickým vylučováním radiofarmaka do moči. Dle kritérií EBM pro užití FDG PET jsou tyto nádory zařazeny do 4 skupiny, tj. užití FDG PET není u nich doporučováno.
Pro užití duálního zobrazovacího systému PET/CT nebyla tato kritéria dosud stanovena. Obdobně tak tomu je i u nových PET radiofarmak zahrnujících i radioaktivně vázaný cholin či acetát, užívaných u vyšetřování karcinomu prostaty
Role PET a PET/CT u nádorů prostaty se stále ještě vyvíjí, ale pravděpodobně bude důležitá pro detekci časného relapsu u pacientů s agresivním tumorem a u pacientů s pokročilým onemocněním. Vyšetření s použitím 18-FDG není obecně indikováno pro nízký uptake v tumoru, použitelný je spíše 11C acetát či ostatní radiofarmaka spojená s lipidovým metabolismem. Použitelná radiofarmaka pro vyšetření nádorů prostaty jsou 18-FDG (jen výjimečně ji karcinom prostaty utilizuje), 11C- a 18F cholin a acetát, 11C-methionin, 18F fluorid (NaF), fluorodihydrotestosteron. Na našem pracovišti používáme 18FDG a 18NaF. Ostatní radiofarmaka jsou kliniky zkoušena v zahraničí (Anglie, USA, Brazílie). Pro strategii léčby je důležité zjištění rizikových faktorů. PET s 11C cholinem nebo acetátem se zdá slibná pro zhodnocení postižení lymfatických uzlin v rámci iniciálního stagingu. U intraprostatického tumoru je v literatuře srovnávána PET/CT, MRI a MRIS (spektroskopie) senzitivita je 55% resp. 54% resp. 81%, specificita 86% resp. 75% resp. 67% a přesnost (accuracy) 67% resp. 61% resp. 76%. V současné době je preferována MRIS, která zhodnotí měkkotkáňovou invazi (např. do semenných váčků), což je důležitá informace pro stanovení terapeutické strategie. Výhodou PET a PET/CT je oproti MRI/MRIS celotělové snímání. Standartně prováděná scintigrafie skeletu s 99m Tc MDP je užívána pro detekci metastatického postižení skeletu. Její alternativou je vyšetření PET resp. PET/CT s užitím 18 NaF. PETs NaF vykazuje ve srovnání s klasickou scintigrafií skeletu vyšší senzitivitu, ale obdobně jako scintigrafie skeletu nízkou specificitu. Specificita metody se zvyšuje při duálním zobrazení PET/CT. Problémem je jak vysoká radiační zátěž, tak vyšší cena vyšetření. Proto je vyšetření doporučováno jen u vysoce rizikových pacientů. T.č. je u nás schváleno užití u pacientů po prostatectomii se zvýšenou hladinou PSA nad 10 ng/ml a negativní scintigrafií. Při recidivě nádoru je pro další strategii léčby nezbytné rozlišení mezi „pouze" lokální recidivou a generalizovaným onemocněním. Rizikovým faktorem pro metastatické postižení je iniciálně vyšší stage, grading tumoru, zdvojnásobení hodnoty PSA za posledních 10 měsíců, časový úsek mezi léčbou a recidivou menší než 2 roky. Užití PET/CT se značeným cholinem je doporučeno k vyloučení lokální recidivy, kde PSA je vyšší než 4 ng/ml - zde se v literatuře udává úspěšnost v 50%. Obdobná je senzitivita u lokální recidivy u užití 11C acetátu. Fyziologicky zvýšený uptake je u cholinu u zánětů, v močovém měchýři, do kterého se vylučuje. Diskutabilní je užití PET/CT u iniciálního stagingu (N stagin). PET/CT s cholinem je nevhodný pro Tstaging pro malou rozlišovací schopnost a malou specificitu (hyperpiasie prostaty, prostatitis vykazuje rovněž zvýšený uptake cholinu). Dosud není objasněn vliv antihormonální léčby na cholinový uptake, antihormonální léčba snižuje PSA hladinu. PET s užitím FDG může identifikovat lokální relaps či vzdálené metastázy a to pravděpodobně ještě dříve než dojde ke zvýšení PSA. Nicméně podstatná většina studií prokázala, že senzitivita vyšetření pro relaps onemocnění je vyšší při použití značeného acetátu či cholinu ve srovnání s 18 FDG. FDG lze použít v monitorování odpovědi na CHT a hormonální léčbu, pokud nádor zvýšeně metabolizuje glukózu
Jen málo studií se týká užití FDG PET a PET/CT u nádorů močového měchýře. Vzhledem k fyziologickému vylučování FDG do moči je FDG PET nevhodné pro karcinom močového měchýře. Použití duálního zobrazení při PET/CT může být přínosné k detekci lokální recidivy či reziduálního tumoru močového měchýře, resp. k jejich odlišení od pooperačních či postiradiačních změn a v rámci celotělového snímání pak k odhalení vzdálených metastas.V rámci iniciálního stagingu lze zvažovat i o užití u N stagingu, nicméně lze očekávat spíše nižší senzitivitu. Vhodné se ukazuje užití oddáleného snímání po zvýšené diuréze a opětovném orálním doplnění tekutin (snímání zájmové oblasti 1 hod. po i.v. podání Furosemidu). Senzitivita PET vyšetření je dle literatury 86-100 %,specificita 63-100%
Maligní nádory ledvin mají různou histologickou povahu. Nejčastějším nádorem je karcinom ledviny - resp.konvenční renální karcinom či karcinom ze světlých buněk, který představuje více jak 4/5 všech maligních nádorů ledvin. Ve srovnání s ostatními státy dosahuje jeho incidence v České republice nejvyšší hodnoty a trvale mírně stoupá. Vyskytuje se nejčastěji mezi 4. a 6. dekádou, poměr mezi muži a ženami je 2:1. Další histologické typy: papilární renální karcinom - 1/10 renálních karcinomů, chromofobní karcinom - 1/20 renálních karcinomů, jsou méně časté. K maligním nádorům ledvin se dále řadí sarkomy, v dětském věku nefroblastom a další embryonální nádory. Metastásy do ledvin nejsou časté - renální karcinom může metastasovat do druhé ledviny, relativně častá je infiltrace ledvin při lymfomech a leukémii. Prognosa pacientů je stejně jako u jiných malignit závislá na včasném záchytu neoplazie a přesném stanovení rozsahu choroby - TNM stagingu. Pro stanovení T stadia (velikost nádoru, prorůstání do perirenálního tuku či nadledvinky, do v.cava inf., přes Gerottovu fascii) je jako standardní metoda užíváno CT, resp. MDCT a MRl (především při podezření na prorůstání do v.cava inferior). Obě metody mají nízkou senzitivitu pro N-staging - metastásy do regionálních LU (LU podél renálních artérií, parakaválních pro pravou ledvinu a paraaortálních pro levou ledvinu, jsou-li ve výši hilu či renálních aa) bez současných vzdálených metastas je popisováno u 10-15% pacientů s RCC. Suspektní z metastatického postižení jsou LU větší jak 1 cm v krátké ose, susp. je též skupina nezvětšených LU. Ale cca 50% zvětšených LU je histologicky negativních resp.jedná se pouze o zánětlivé změny či hyperplazii. Cca 30% pacientů má v době diagnosy vzdálená metastatická ložiska. Pro M staging má dle studií CT a MRI vysokou výtěžnost. FDG-PET vzhledem k variabilní a často nízké utilizaci FDG v karcinomu ledviny není vhodnou metodou pro primární staging. Přínosné v rámci primárního stagingu může být FDG PET/CT - k vyhledání vzdálených metastas (M-staging). Vzhledem k charakteru kostních metastas - především osteolytického typu je lepší než scintigrafie skeletu. K hodnocení užití FDG-PET/CT pro N-staging není dostatek údajů. V individuálních případech může být přínosné. PET resp. PET/CT vykazuje ve srovnání s CT a MRI vyšší senzitivitu k detekci lokální recidivy karcinomu ledviny. PET/CT může být přínosné ke sledování efektu léčby u pacientů s generalizovaným nádorem.
Na základě vlastních zkušeností, literárních údajů a fakticky dostupných radiofarmak lze v současnosti doporučit v individuálních případech vyšetření PET/CT u pacientů s urologickými malignitami v těchto případech: 1) vyšetření s 18F FDG u karcinomu ledviny a močového měchýře k detekci lokální recidivy a v rámci celotělového snímání k detekci vzdálených metastas, event. k sledování efektu léčby u pacientů s generalizovaným onemocněním, 2) vyšetření s 18NaF u karcinomu prostaty k detekci kostních metastas u rizikových pacientů s negativní scintigrafií skeletu. Je zcela nezbytné individuální posouzení indikace k vyšetření.
Literatura:
Porovnáváme-li senzitivu a specificitu obou metod - tedy PET a PET/CT - pak je zcela logické, že se vývoj nukleární medicíny ubírá k maximálnímu využití PET/CT, k jeho technickému a softwarovému zdokonalování a k výzkumu jiných radiofarmak, než je univerzální FDG, která není některými typy neoplasií utilizována.
Cílem tohoto sdělení je informace o použití FDG PET/CT u urologických malignit, jako jsou nádory ledvin, močového měchýře a prostaty a informace o nových radiofarmacích používaných u této skupiny nádorů ve světě, a to jak v klinickém vyšetřování, tak ve výzkumu. V ČR je v současné době k dispozici 18FDG a 18NaF. Užití FDG PET u urologických malignit je omezeno variabilní utilizací glukózy u nádorů ledvin a prostaty a fyziologickým vylučováním radiofarmaka do moči. Dle kritérií EBM pro užití FDG PET jsou tyto nádory zařazeny do 4 skupiny, tj. užití FDG PET není u nich doporučováno.
Pro užití duálního zobrazovacího systému PET/CT nebyla tato kritéria dosud stanovena. Obdobně tak tomu je i u nových PET radiofarmak zahrnujících i radioaktivně vázaný cholin či acetát, užívaných u vyšetřování karcinomu prostaty
Role PET a PET/CT u nádorů prostaty se stále ještě vyvíjí, ale pravděpodobně bude důležitá pro detekci časného relapsu u pacientů s agresivním tumorem a u pacientů s pokročilým onemocněním. Vyšetření s použitím 18-FDG není obecně indikováno pro nízký uptake v tumoru, použitelný je spíše 11C acetát či ostatní radiofarmaka spojená s lipidovým metabolismem. Použitelná radiofarmaka pro vyšetření nádorů prostaty jsou 18-FDG (jen výjimečně ji karcinom prostaty utilizuje), 11C- a 18F cholin a acetát, 11C-methionin, 18F fluorid (NaF), fluorodihydrotestosteron. Na našem pracovišti používáme 18FDG a 18NaF. Ostatní radiofarmaka jsou kliniky zkoušena v zahraničí (Anglie, USA, Brazílie). Pro strategii léčby je důležité zjištění rizikových faktorů. PET s 11C cholinem nebo acetátem se zdá slibná pro zhodnocení postižení lymfatických uzlin v rámci iniciálního stagingu. U intraprostatického tumoru je v literatuře srovnávána PET/CT, MRI a MRIS (spektroskopie) senzitivita je 55% resp. 54% resp. 81%, specificita 86% resp. 75% resp. 67% a přesnost (accuracy) 67% resp. 61% resp. 76%. V současné době je preferována MRIS, která zhodnotí měkkotkáňovou invazi (např. do semenných váčků), což je důležitá informace pro stanovení terapeutické strategie. Výhodou PET a PET/CT je oproti MRI/MRIS celotělové snímání. Standartně prováděná scintigrafie skeletu s 99m Tc MDP je užívána pro detekci metastatického postižení skeletu. Její alternativou je vyšetření PET resp. PET/CT s užitím 18 NaF. PETs NaF vykazuje ve srovnání s klasickou scintigrafií skeletu vyšší senzitivitu, ale obdobně jako scintigrafie skeletu nízkou specificitu. Specificita metody se zvyšuje při duálním zobrazení PET/CT. Problémem je jak vysoká radiační zátěž, tak vyšší cena vyšetření. Proto je vyšetření doporučováno jen u vysoce rizikových pacientů. T.č. je u nás schváleno užití u pacientů po prostatectomii se zvýšenou hladinou PSA nad 10 ng/ml a negativní scintigrafií. Při recidivě nádoru je pro další strategii léčby nezbytné rozlišení mezi „pouze" lokální recidivou a generalizovaným onemocněním. Rizikovým faktorem pro metastatické postižení je iniciálně vyšší stage, grading tumoru, zdvojnásobení hodnoty PSA za posledních 10 měsíců, časový úsek mezi léčbou a recidivou menší než 2 roky. Užití PET/CT se značeným cholinem je doporučeno k vyloučení lokální recidivy, kde PSA je vyšší než 4 ng/ml - zde se v literatuře udává úspěšnost v 50%. Obdobná je senzitivita u lokální recidivy u užití 11C acetátu. Fyziologicky zvýšený uptake je u cholinu u zánětů, v močovém měchýři, do kterého se vylučuje. Diskutabilní je užití PET/CT u iniciálního stagingu (N stagin). PET/CT s cholinem je nevhodný pro Tstaging pro malou rozlišovací schopnost a malou specificitu (hyperpiasie prostaty, prostatitis vykazuje rovněž zvýšený uptake cholinu). Dosud není objasněn vliv antihormonální léčby na cholinový uptake, antihormonální léčba snižuje PSA hladinu. PET s užitím FDG může identifikovat lokální relaps či vzdálené metastázy a to pravděpodobně ještě dříve než dojde ke zvýšení PSA. Nicméně podstatná většina studií prokázala, že senzitivita vyšetření pro relaps onemocnění je vyšší při použití značeného acetátu či cholinu ve srovnání s 18 FDG. FDG lze použít v monitorování odpovědi na CHT a hormonální léčbu, pokud nádor zvýšeně metabolizuje glukózu
Jen málo studií se týká užití FDG PET a PET/CT u nádorů močového měchýře. Vzhledem k fyziologickému vylučování FDG do moči je FDG PET nevhodné pro karcinom močového měchýře. Použití duálního zobrazení při PET/CT může být přínosné k detekci lokální recidivy či reziduálního tumoru močového měchýře, resp. k jejich odlišení od pooperačních či postiradiačních změn a v rámci celotělového snímání pak k odhalení vzdálených metastas.V rámci iniciálního stagingu lze zvažovat i o užití u N stagingu, nicméně lze očekávat spíše nižší senzitivitu. Vhodné se ukazuje užití oddáleného snímání po zvýšené diuréze a opětovném orálním doplnění tekutin (snímání zájmové oblasti 1 hod. po i.v. podání Furosemidu). Senzitivita PET vyšetření je dle literatury 86-100 %,specificita 63-100%
Maligní nádory ledvin mají různou histologickou povahu. Nejčastějším nádorem je karcinom ledviny - resp.konvenční renální karcinom či karcinom ze světlých buněk, který představuje více jak 4/5 všech maligních nádorů ledvin. Ve srovnání s ostatními státy dosahuje jeho incidence v České republice nejvyšší hodnoty a trvale mírně stoupá. Vyskytuje se nejčastěji mezi 4. a 6. dekádou, poměr mezi muži a ženami je 2:1. Další histologické typy: papilární renální karcinom - 1/10 renálních karcinomů, chromofobní karcinom - 1/20 renálních karcinomů, jsou méně časté. K maligním nádorům ledvin se dále řadí sarkomy, v dětském věku nefroblastom a další embryonální nádory. Metastásy do ledvin nejsou časté - renální karcinom může metastasovat do druhé ledviny, relativně častá je infiltrace ledvin při lymfomech a leukémii. Prognosa pacientů je stejně jako u jiných malignit závislá na včasném záchytu neoplazie a přesném stanovení rozsahu choroby - TNM stagingu. Pro stanovení T stadia (velikost nádoru, prorůstání do perirenálního tuku či nadledvinky, do v.cava inf., přes Gerottovu fascii) je jako standardní metoda užíváno CT, resp. MDCT a MRl (především při podezření na prorůstání do v.cava inferior). Obě metody mají nízkou senzitivitu pro N-staging - metastásy do regionálních LU (LU podél renálních artérií, parakaválních pro pravou ledvinu a paraaortálních pro levou ledvinu, jsou-li ve výši hilu či renálních aa) bez současných vzdálených metastas je popisováno u 10-15% pacientů s RCC. Suspektní z metastatického postižení jsou LU větší jak 1 cm v krátké ose, susp. je též skupina nezvětšených LU. Ale cca 50% zvětšených LU je histologicky negativních resp.jedná se pouze o zánětlivé změny či hyperplazii. Cca 30% pacientů má v době diagnosy vzdálená metastatická ložiska. Pro M staging má dle studií CT a MRI vysokou výtěžnost. FDG-PET vzhledem k variabilní a často nízké utilizaci FDG v karcinomu ledviny není vhodnou metodou pro primární staging. Přínosné v rámci primárního stagingu může být FDG PET/CT - k vyhledání vzdálených metastas (M-staging). Vzhledem k charakteru kostních metastas - především osteolytického typu je lepší než scintigrafie skeletu. K hodnocení užití FDG-PET/CT pro N-staging není dostatek údajů. V individuálních případech může být přínosné. PET resp. PET/CT vykazuje ve srovnání s CT a MRI vyšší senzitivitu k detekci lokální recidivy karcinomu ledviny. PET/CT může být přínosné ke sledování efektu léčby u pacientů s generalizovaným nádorem.
Na základě vlastních zkušeností, literárních údajů a fakticky dostupných radiofarmak lze v současnosti doporučit v individuálních případech vyšetření PET/CT u pacientů s urologickými malignitami v těchto případech: 1) vyšetření s 18F FDG u karcinomu ledviny a močového měchýře k detekci lokální recidivy a v rámci celotělového snímání k detekci vzdálených metastas, event. k sledování efektu léčby u pacientů s generalizovaným onemocněním, 2) vyšetření s 18NaF u karcinomu prostaty k detekci kostních metastas u rizikových pacientů s negativní scintigrafií skeletu. Je zcela nezbytné individuální posouzení indikace k vyšetření.
Literatura:
- E. Edmund Kim, E. F. Jackson: Molecular Imaging in Oncology
- Powles T., Murray I., Brock C, Oliver T., Avril N.: Molecular positron tomography and PET/CT imaging in urological malignancies.Eur Urol,2007 Jun
- Soloviev D., Fini A., Chierichetii F., Al-Nanhas A., Rubello D.: PET Imaging with 11C-acetate in prostatě cancer, radichemical and clinical perspective, Eur J Nucl Med, 2008 May
- Schoder H., Larson SM.: Positron emission tomography for prostatě, bladder and renal cancer, Semin Nucl Med, 2004 Oct
- Anjos DA, Etchenbehere EC, Ramos Cd, Santos AO, Alberotti
CCamarorgo EE:18F-FDG PET/CT delayed images after diuretic for
restaging invasive bladder cancer, J Nucl Med, 2007 May
- Mueller-Lisse UG, Mueller-Lisse UL, Meindl T, Coppenrath E, Degenhart C, Graser A, Sherr M, Reiser MF: Staging of renal cell carcinoma, Eur Rad 2007 Sep
- Ferda J., Kreuzberg B., Hes O., Hora M., Ferdova E., Baxa J., Mirka H., Ohlídalová K.: Dvoufázová multidek-torová CT- angiografie renálního karcinomu, Čes Rad 2007 March, vol 61, No 1
- Igerc I., Kohifurst S., Gallowitsch HJ., Matschnig S., Kresnik E., Gomez-SEgovia I., Lind P.: The value of 18F-choline PET/CT in patient with elevated PSA-level and negative prostatě needle biopsy for localisation of prostatě cancer, Eur J Nucl Med 2008, May
- Ferda J., Novák M., Kreuzberg B: Výpočetní tomografie, 2002
- Klener P.: Klinická onkologie 2002
- Soumarová R., Perková H., Štursa M.: Karcinom prostaty, ZN 2008 Březen
- Valk PE, Bailey DL, Townsend DM, Maisey MN: Positron Emision Tomography, 2002
- Ruhlman J., Oehr P., Biersack HJ.: PET in Oncology 1999
- Sven N. Reske, Kotzerke J.: FDG-PET for clinical use, Eur J Nucl Med, 2001 Sep
- Grant FD, Fahey FH, Packard AB, Davis RT, Alavi A, Treves TS: Skeletal PET wit 18F-Fluoride, J Nud Med 2007, Dec
- Machtens S., Boerner AR., Hofman M., Knapp WH., Jonas U.: Positron emision tomography for diagnosis and monitoring of treatment of urological tumors, Urologe A, 2004 Nov
Datum přednesení příspěvku: 10. 10. 2008
