PET a PET/CT v diagnostice nádorů plic a pleury

Americká MediCare začala hradit v roce 1998 pozitronovou emisní tomografii po podání fludeoxyglukózy (FDG-PET) ve dvou indikacích: a) diferenciální diagnostika solitárního plicního nodulu, b) staging plicního karcinomu. Důvodem byla v té době existence dostatečného počtu literárních pramenů, které dokazovaly, že provedení PET má nejen důležitý zdravotní přínos pro pacienta, ale že přináší úspory celému systému zdravotního pojištění. Tím byl inicializován rozmach metody, který trvá dosud a během kterého se značně rozšířily hrazené indikace nejen v USA, ale i ve většině vyspělých zemí světa. V České republice je vyšetření dostupné od roku 1999. V posledním desetiletí došlo k výraznému rozvoji vlastní technologie i nabytí nových klinických zkušeností.

Samotná PET nemá schopnost přesné anatomické lokalizace. Fúze PET vyšetření s jindy provedeným CT či MRI vyšetřením se neosvědčila z důvodů logistických a kvůli obtížné registraci objemů nasnímaných v různých fázích dýchacího cyklu a rozdílných flexích a torzích trupu na různých vyšetřovacích stolech. Proto byly PET skenery doplněny o mnohořadé spirální CT skenery a byl tak položen základ pro hybridní PET/CT vyšetření. Během posledního desetiletí došlo k dramatickému vývoji PET detektorů. Zlepšila se prostorová rozlišovací schopnost ze 7,5 na 2,5 mm (FWHM) a řádově se zvýšila citlivost. V důsledku se tak dosahuje vyšší detektability drobných lézí.

FDG je až na výjimky zvýšeně akumulována viabilními buňkami většiny solidních zhoubných nádorů (nemalobuněčné, malobuněčné nádory plic, vysokostupňové sarkomy, lymfomy apod.). Naopak často nebývá zvýšeně akumulována v diferencovaných tumorech neuroektodermového původu (karcinoid). Detekční obtíže působí relativně tenké plošné tumory (např. karcinóza pleury) a cystické či mucinózní tumory, které mají na jednotku objemu nízký počet nádorových buněk. Protinádorová léčba obecně snižuje konzumpci glukózy v perzistujících viabilních nádorových buňkách.

Kromě neoplázií je FDG zvýšeně akumulována zánětlivými elementy. Velmi vysokou metabolickou aktivitu tak vykazuje pneumonie (infekční i poradiační), sarkoidóza, variabilní akumulaci v závislosti na aktivitě procesu pak specifické záněty (TBC, brucelóza). Lehce až středně zvýšenou akumulaci v uzlinách lze pozorovat při katarech dýchacích cest, AIDS a systémových onemocněních.

Nejmodernější skenery kombinují schopnost zachytit v CT obraze několikamilimetrová ložiska v plicním parenchymu spolu se schopností vyjádřit se k jejich metabolizmu v PET obraze počínaje průměrem okolo 5 mm. Vzhledem k ceně vyšetření, omezené dostupnosti (nyní > 1,5 vyšetření na 1 000 obyvatel ČR za rok) a ne zcela zanedbatelné radiační zátěži nelze FDG-PET/CT považovat za metodu vhodnou pro plošný screening karcinomu plic. Nicméně jakmile je diagnostikováno plicní postižení suspektní z neoplázie, stává se FDG-PET/CT metodou první volby v těch případech, kdy není možné provést mikromorfologické ověření ložiska.

PET složka obrazu má velmi silný potenciál odhalit postižení nezvětšených lymfatických uzlin a naopak vyloučit postižení benigně zvětšených uzlin. Mikroskopické postižení lymfatických uzlin ovšem vyloučit nedokáže. Podle literárních údajů i vlastních zkušeností odhalí PET složka obrazu neočekávané vzdálené metastázy u jedné čtvrtiny až třetiny případů karcinomu plic. Metoda tak dokáže lépe než jiné metody definovat N a M staging a sehrává klíčovou úlohu při rozhodování o operabilitě a způsobu léčby.

Kromě stagingu lze FDG-PET/CT využít k posouzení efektu protinádorové léčby a k včasnému průkazu recidivy. Relativně novější indikací je využití metody pro plánování radioterapie. Na rozdíl od CT je metoda schopna lépe odlišit viabilní nádorovou tkáň od přidružené atelektázy a určit postižení uzlin. Ke změně ozařovacího plánu dochází dle literárních i vlastních zkušeností u 40-75% pacientů.

V závislosti na klinickém požadavku a spektru předem provedených vyšetření lze modifikovat průběh PET/CT vyšetření. Maximum diagnostické informace, tzn. jak metabolické tak morfologické, lze získat při současném perorálním a intravenózním podání rentgen-kontrastní látky (samozřejmě vedle nezbytné FDG). Takovéto vyšetření je vhodné u stagingových vyšetření v situacích, kdy CT vyšetření dosud nebylo provedeno. Naopak, je-li dostupné nedávno provedené CT, nemá smysl pacienta znovu zatěžovat alergizující a do určité míry toxickou kontrastní látkou, stejně jako jej vystavovat znovu plné dávce ionizujícího záření. V těchto situacích a také při plánování radioterapie je vhodnější provést nativní CT v režimu nízké dávky pouze pro účely přesné anatomické lokalizace PET nálezu. Nejmodernější PET skenery nabízejí pro dobře spolupracující pacienty i další speciální modifikaci vyšetření - PET snímání ve velmi dlouhém nádechu. To lze využít u známých ložisek o průměru 5 až 15 mm lokalizovaných v kaudální 1/3 plic, která by byla při běžném PET snímání nepozorovatelná vzhledem k dýchacím pohybům. Pro optimální provádění vyšetření a jejich interpretaci je klíčová úzká spolupráce vyšetřujících lékařů se zaškolenými indikujícími pneumoonkology.