Perorální analgosedace mentálně handicapovaných pacientů pro diagnostické výkony

Mentálně retardovaní pacienti představují pro anesteziologa často velký problém. Intenzivně se brání intravenóznímu nebo inhalačnímu úvodu do anestézie a také intramuskulární aplikace je často spojena s brachiálním násilím. Nejsnadnějším a neinvazivním způsobem podání se tedy zdá aplikace tekutiny s anestetiky. Perorální analgosedaci jsme testovali převážně u stomatologických pacientů a také při gynekologickém vyšetření (dvě pacientky).

Po souhlasu etické komise a zákonných zástupců jsme studovali celkem u 55 pacientů ve věku 14-62 let obojího pohlaví kombinaci clonidin 2 mg/kg - midazolam 0,3 mg/kg - ketamin 5 mg/kg (skupina clo) nebo kom­binaci midazolam 0,3 mg/kg - ketamin 5 mg/kg (K) v tekutině s přídavkem medu.

Ve druhé variantě jsme redukovali dávkování na clonidin 1 ug/kg - midazolam 0,1-0,2 mg/kg - ketamin 3 mg/kg (red. clo) nebo ketamin 3 mg/kg - midazolam 0,2 mg/kg (red. K). Měřili jsme nástup a kvalitu sedace, základní kardiorespirační parametry a rychlost psychomotorického zotavení. V první variantě jsme pozorovali nástup účinku za 10 minut, plně byl účinek vyznačen za 20-30 minut od aplikace. U 25 pacientů došlo k nás­tupu bezvědomí. Ve třech případech došlo k přechodné ztrátě průchodnosti dýchacích cest, které jsme museli zajistit Esmarchovým hmatem, kardiorespirační parametry byly stabilní. Spontánní psychomotorické zotavení trvalo ve skupině clo 105 minut a ve skupině K 60 minut. U 8 pacientů s clo jsme podali flumazenil frakcionovaně i. v. Nástup účinku byl za 1 -2 minuty, kdy došlo k probuzení pacientů. Ve druhé variantě při redukovaných dávkách nedošlo ke ztrátě vědomí v žádném případě (15 pacientů) byla však patrná silná sedace umožňující zavést nitrožilní kanylu. Kardiorespirační parametry byly stabilní.

Ve 12 případech jsme však museli prohloubit sedaci podáním etomidátu ve velmi nízkých dávkách 0,025-0,05 mg i. v. Podstatné psychomotorické zotavení bylo patrné za 1 hodinu. Ve skupině red. clo přetrvá­vala sedace, která však byla výhodná zejména při odvozu agresivních pacientů.

Perorální sedace s midazolamem, clonidinem a ketaminem poskytuje kvalitní analgosedaci u mentálně postižených pacientů, která umožňuje bezpečnou manipulaci jak při stomatologickém, tak při gynekologickém vyšetření. U všech osob bylo možno bez problémů zajistit žílu a u 32 ze 40 pacientů ošetřit chrup v místní anestézii. U 8 dalších bylo nutno podat intravenózně etomidát.