Permanentní rizika a omyly časné diagnostiky karcinomu prsu

Přes výrazné pokroky v záchytu časných stádií karcinomu prsu jsme nezřídka svědky rizikových situací a omylů, které způsobí zpoždění diagnostického procesu, větší pokročilost onemocnění – vyšší stupeň nádorové choroby, a tím i menší pravděpodobnost trvalého vyléčení. Obecné medicínské pravidlo a zásadní premise v onkologii »čím dříve diagnostikuji, tím lépe léčím« se pak projeví a prokáže svoji platnost mnohdy až detekcí pokročilého, diseminovaného onemocnění, ve většině případů již nevyléčitelného.

Ponechme stranou faktor vnitřní biologické struktury a povahy nádoru a ne vždy adekvátní přístup pacientky k preventivním prohlídkám, skríningovému programu, pozornosti svému tělu a zaměřme se na úroveň a organizaci onkologické zdravotní péče. Rozumí se tím především organizaci onkologické prevence, v daném případě především sekundární, patřičné medicínské znalosti a erudici lékařů, technické a přístrojové vybavení pracovišť a vlastní vnitřní přesvědčení zdravotnického personálu o reálných možnostech vyléčení zhoubného nádoru prsu.

V naší republice v pozadí úspěšného zvratu poměru počátečních/časných a pokročilých stádií zejména – v posledních 7–10 letech stojí jistě zahájení celoplošného státního skríningu, ale především pak i zavedení celé řady moderních vyšetřovacích metod, významně usnadňujících a precizujících detekci časného stádia onemocnění. Na všech odpovídajících pracovištích po zavedení core cut biopsie nastává obrovský pozitivní skok ve spolehlivosti stanovování histologické povahy solidních lézí. Falešná negativita je zde nyní velmi nízká, obecně kolem jednoho procenta. Přesto však nutno si přiznat i nadále její, byť nepatrnou existenci.

Značným problémem byly donedávna mikrokalcifikace, kde se výsledky spolehlivé detekce a rozlišení pohybovaly mezi 70–85%. Významný pokrok vnesla do oblasti této diagnostiky vakuová biopsie. Touto se dnes dosahuje spolehlivosti verifikace téměř stoprocentní. Tato metoda umožňuje zvýšení počtu, velikosti i celkové hmotnosti odebraných vzorků a její spolehlivost je srovnatelná s otevřenou biopsií při podstatně nižší náročnosti pro pacientku. Při přehledu verifikačních biopsií za posledních 8 let (2000–2007 FNO) významně převládá core cut metoda (78%). Také vakuová mamotomie vykazuje poměrně vysoké číslo až 20%. Zbytek připadá na FNAB – jemná jehla 1% a na chirurgickou biopsii rovněž 1%.

Vakuová mamotomie vykazuje vysoké procento diagnostické úspěšnosti zejména při záchytu malých lézí (DCIS-maligní mikrokalcifikace). V našich podmínkách už tedy jen asi ve dvou procentech byly maligní léze diagnostikovány tak jako dříve jemnou jehlou nebo chirurgickou biopsií. FNAB v současnosti se používá zřídka, jen při aspiraci cyst.

Kombinace a integrace zobrazovacích a intervenčních metod a také dalších diagnostických postupů vedlo k značnému snížení rizik mylných nálezů a falešné negativity, spojených s opožděním správné diagnózy. Nové přístupy mnohdy prakticky jednoduché (jako např. dvojí čtení), adekvátní organizace a vybavenost přístrojové i personální, koncentrace komplexní diagnostiky do dostatečného počtu center, to vše je dnes pochopitelnou samozřejmostí.

Záludnost tohoto nádorového onemocnění – karcinomu prsu – však přetrvává a na tuto skutečnost chceme upozornit na praktických příkladech a postupech, kdy riziko zpoždění správné diagnózy a tím i patřičné léčby bývá v tom lepším případě jen na spadnutí, a to zpravidla s předvídatelnými velmi závažnými možnými důsledky. Problematická diagnostika mamárních lézí současnosti se týká nejčastěji záchytu minimálních nálezů a diferenciální diagnostiky, a to jak v relaci benigní-maligní, tak i uvnitř malignit (lymfomy, sarkomy, karcinomy, m. melanomy, metastatická. ložiska atd.). Jiná pochybení se mohou týkat nedostatečného využití možností zobrazovacích metod, jejich kombinací, způsobů techniky odběru materiálu k biopsii, jeho zpracování a konečného vyhodnocení. Nezanedbatelné omyly se mohou přihodit i v distribuci nálezů, při záměně pacientek, při ztrátě a chybném založení nálezu, při nedochvilnosti pacientek a tak dále a tak podobně. Praxe mamárních komisí se bohužel stále přes veškeré pokroky technické, medicínské i organizační setkává se všemi možnými riziky zavádějícími k omylům a pochybením, která jsou samozřejmě vždy v onkologii jen dočasná, ale i tak život více nebo méně ohrožující.

Konkrétní příklady hrozícího pochybení můžeme prezentovat včera a dnes nejen my, ale prakticky každý podobně zaměřený a specializovaný kolektiv. Na tyto skutečnosti však je třeba stále poukazovat, připomínat si je, neboť jde o jevy nikoliv vzácné a bohužel relativně dosti pravidelné. Stále bohužel existují,jsou zde a naší snahou musí být, aby byly už jen vzácnější a vždy včas zvládnutelné.