Perkutánní endoskopická gastrostomie indikovaná pacientům s nádory hlavy, krku a jícnu.

První zprávu o nechirurgickém řešení gastrostomie bez laparotomie publikoval Gauderer M.W. L. v roce 1980 a od té doby si tato metoda získala řadu příznivců. Indikací k perkutánní gastrostomii (PEG) jsou obecně všechny stavy dlouhodobé enterální výživy spojené se závažnými poruchami až nemožností příjmu per os a/ nebo pasáže jícnem. Mezi nejčastější indikace patří neurogenní poruchy polykání, polytraumata, nádorové obstrukce v oblasti hlavy, krku a jícnu a další.

Enterální výživa (EV) je indikovaná u pacientů, jejichž trávicí ústrojí je funkční. Oproti parenterální výživě má řadu výhod - např. udržení střevní bariéry, prevenci bakteriální translokace, pokrvení splanchnické oblasti a další. Pokud zvažujeme potřebu podávání EV delší než 4-6 týdnů je pro pacienta samotného, ale i ekonomicky výhodnější zavést PEG než nazogastrickou sondu. Tato výhoda je především v tom, že pacient dostává dostatečné množství výživy cestou PEG. Je prokázané, že tato metoda je v porovnání se zavedenou nazogastrickou sondou účinnější v nutriční podpoře a s lepší kvalitou života.

V našem souboru 110 pacientů se zabýváme pouze pacienty s nádory v oblasti hlavy, krku a jícnu. Většina těchto pacientů hubne ještě před zahájením léčby. Studie i praxe dokládají, že v průběhu agresivní onkologické léčby v důsledku slizniční reakce může dojít k naprostému omezení perorálního příjmu. Pacient, který již má zavedený PEG, si může zlepšit výživový stav aplikací EV do stomie a to i při ambulantní léčbě. Vždy jsme použili metodu po zavedeném vodiči (push).

Provádění PEG má i své kontraindikace, k nejvýznamnějším patří např. poruchy hemokoagulace, transpozice orgánů, peritonitida, těžký ascites. Preventivní podávání antibiotik (ATB) nepovažují někteří autoři za nutné, jiní podávají ATB standardně. Před výkonem podáváme v MOÚ premedikaci midazolam 5 mg i.v. a monitorujeme pulzní oxymetrii během výkonu, ATB rutině nepodáváme, pokud již má antibiotickou léčbu pacient nasazenou, neměníme ji. Vlastní provedení je v našich indikacích obtížnější pro zúžené lumen nádorovým procesem, riziko krvácení, případně deformované polykací cesty po předchozí operaci nádoru. Pokud jsou anatomické poměry příznivé, trvá vlastní výkon jen několik málo minut.

Gastroskop zavedeme ústy do jícnu a žaludku, sledujeme luminiscenci přes břišní stěnu, ve vhodném místě po předchozí dezinfekci provedeme opich lokálním anestetikem. Jakmile je jehla viditelná endoskopem v žaludku, zavedeme do jejího lumina vodič, který endoskopující lékař zachytí v žaludku do kleští nebo kličky a vše vytáhne ústy ven. Naváže se gastrostomický set a zatáhne se do žaludku tahem za vlákno. Set přitáhneme k žaludeční stěně pevně, ale tak, aby disk v žaludku nebyl příliš vtlačen do stěny žaludku. Tah musí být přiměřený.

Prvních 24 hodin ponecháváme pacienty hospitalizované, pacient nejí a nepije, neaplikuje výživu do sondy, sledujeme tlak a pulz. Druhý den proplach sondy vodou. Převazy se provádějí první týden denně, od 2. týdně 1-2x týdně. Po každém podání živin je nutný proplach sondy vodou, aby nedošlo k ucpání kanyly. Péče o kanylu a okolí rány jsou nesmírně důležité a ovlivňují další komplikace a životnost setu.

Závažné komplikace se udávají v literatuře od 0-17% (průměr 2,8%) a jedná se o aspiraci, peritonitidu, perforaci, krvácení. V literatuře se uvádí úmrtí přímo související s výkonem nejčastěji z důvodu laryngospasmu, krvácení, sepse, peritonitidy asi v 1-3%. Nezávažné komplikace se vyskytují asi mezi 4-33% a jedná se o infekci vývodu, vytékání žaludečního obsahu podél sondy, obstrukce nebo poškození sondy a jiné.

V našem souboru pacientů jsme nezaznamenali úmrtí související s výkonem. Nejsme si ani vědomi implantace metastázy. Naším nejčastějším problémem je leak v okolí sondy. Také se setkáváme s infekcí, která je možná zavlečená při zavádění setu kolem nekrotického tumoru. Zaznamenali jsme v ráně i multirezistentního stafylokoka u pacientky s rozpadlým nádorem nosu. Infekce se zvládla vždy antibiotickou léčbou a chirurgickým ošetřením. Zavedli jsme také nechtěně sondu okrajem jater, což si vynutilo následnou operaci. V literatuře se uvádí vzácně tzv. syndrom zanořeného disku (burried bumper syndrome), se kterým jsme se však sami setkali 2x. Příčinou je většinou příliš silné přitažení vnitřního disku ke stěně a možná i nevhodná manipulace ze strany pacienta při prosakování podél sondy.

Odstranění sondy provádíme, pokud je to možné, opět se zavedením gastroskopu a vytažením setu. Set jsme ponecháváme zavedený v průměru asi 3 měsíce, nejkratší doba byla 1 měsíc, máme však i pacienta s již zavedeným setem 2,5 roku. Protože stále není schopen po CHT/RT plnohodnotně polykat, má sám zájem na doplňkové EV do kanyly gastrostomie.

Závěr

PEG je bezpečná metoda na zkušeném pracovišti, vždy je však nutné mít na paměti i kontraindikace výkonu. Některým komplikacím je možné předejít, pokud pacient a nemocniční personál dobře ošetřuje gastrostomii a kanylu. Toto sdělení má upozornit spolupracující onkology a radioterapeuty na možné problémy.