Perinatální neuroblastom – zkušenosti Kliniky dětské onkologie FN Brno.

Neuroblastom je nejčastějším extrakraniálním solidním nádorem dětského věku. Skupina pacientů s tímto onemocněním tvoří téměř 10% všech zhoubných nádorů diagnostikovaných u dětí do 15 let věku a ve věkové skupině do 1 roku je neuroblastom nejčastější malignitou vůbec a incidence neuroblastomu u kojenců je dvojnásobkem incidence akutních leukémií v této věkové skupině. V České republice onemocní ročně tímto onemocněním téměř 25 dětí. V polovině případů je neuroblastom diagnostikován u dětí do 2 let věku, 90% případů se manifestuje do 10 let a zcela sporadicky se může neuroblastom vyskytnout i u adolescentů a mladých dospělých.
Svým histologickým obrazem patří neuroblastom mezi tzv. „nádory z tmavých kulatých buněk (SRCTs – small round cell tumors), mezi které patří i Ewingův sarkom, rhabdomyosarkom a maligní lymfomy. Primární tumor je proto lokalizován buď ve dřeni nadledviny nebo v některé z extraadrenálních lokalizací, jakými jsou paraspinální sympatická ganglia a sporadicky byl popsán i výskyt v gangliích fenopalatinních a ciliárních. Metastazování se děje jak cestou hematogenní, tak lymfatickou. V novorozeneckém a kojeneckém období je typické metastazování do jater, kostní dřeně a kůže (tzv. „blueberry muffin baby“), u starších dětí je pak nejčastější lokalizací metastáz kostní dřeň, metafýzi dlouhých kostí a lymfatické uzliny.
Již po mnoho let je toto onemocnění pro mnoho lékařů zdrojem úžasu pro svoji obrovskou klinickou i biologickou variabilitu. Zatímco u mnoha dětských pacientů s lokalizovaným onemocněním či u dětí mladších 1 roku je vyléčení dosaženo často s minimálním terapeutickým úsilím, u řady dalších dochází i přes použití nejmodernějších a nejagresivnějších léčebných postupů, jako je např. vysoce dávkovaná chemoterapie s autologní transplantací periferních kmenových krvetvorných buněk (APBSCT) velmi časně k diseminaci onemocnění a smrti. Zcela pozoruhodná je také schopnost neuroblastomu podstoupit spontánní diferenciaci či regresi. Udává se, že četnost spontánní regrese onemocnění neuroblastomem činí až 5-10%. Tento fakt podporuje i pozorování, že zatímco incidence onemocnění neuroblastomem je cca 1 případ na 7000 živě narozených dětí, tak incidence in situ neuroblatomu zjištěná při autopsiích dětí mladších 3 měsíců věku je 1:259. Tento téměř 30-ti násobný rozdíl v incidence neuroblastomu zjištěném při autopsii ve srovnání s klinickým výskytem tohoto onemocnění poukazuje na fakt, že u řady onemocnění neuroblastomem pravděpodobně dochází k jeho spontánní involuci či maturaci. Toto tvrzení podporují i výsledky populačního screeningu prováděného v Japonsku a Kanadě zaměřeného na detekci neuroblastomu pomocí sledování exkrece katecholaminů v moči v 6 měsících věku dítěte. Tento screeningový program sice vedl ke zvýšení počtu dětí s diagnosou neuroblastomu, ale z dlouhodobého hlediska nevedl ke snížení mortality onemocnění neuroblastomem u pokročilých onemocnění. Navíc byla zaznamenána i řada úmrtí (2%) a komplikací spojených s chirurgickým odstraněním neuroblastomu zjištěného screeningem u jinak asymtomatických dětí.
V současné době je tedy u dětí do 3 měsíců věku se zjištěnou adrenální masou a podezřením na onemocnění neuroblastomem po ukončení vstupního vyšetření doporučováno intenzivní sledování. Chirurgická intervence je doporučována v následujících případech:

• iniciální objemu tumoru nad 16 ml u solidních lézí a nad 65 ml u lézí, jejichž objem je alespoň z 25% cystický
• > 50% nárůst masy tumoru v průběhu sledování
• patologické sekrece kyselina homovanilové (HVA) či vanilmandlové (VMA) v moči nebo proporcionální nárůstu exkrece HVA (HVA/VMA > 2)
• přertvávání reziduální nádorové masy > 2 ml po více než 90 týdnech sledování.

Od roku 2003 do současnosti bylo na Klinice dětské onkologie sledováno 5 dětí s dg. perinatálního neuroblastomu (kl.st 1). 4 z 5 dětí byly pouze sledovány a u všech došlo ke spontánní regresi onemocnění, 1 pacient podstoupil resekci pro pozvolný nárůst objemu nádorového ložisko nadledviny. Recidiva onemocnění nebyla u žádného z takto sledovaných dětí doposud zaznamenána.