Periferní T gamma/delta pozitivní hepatosplenický lymfom u pacientky po transplantaci ledviny.

Potransplantační lymfoproliferativní poruchy (PTLD „posttransplantation lymphoproliferative disorders") zahrnují heterogenní skupinu lymfoidních a plazmocytárních proliferací, které se objevují u pacientů po transplantaci solidního orgánu nebo transplantaci hematopoetických kmenových buněk. T buněčné PTLD přitom představují pouze 7-15% všech lymfoproliferací po transplantaci solidních orgánů (1).

Představujeme případ 16leté pacientky, u které jsme v květnu 2007, 59 měsíců po transplantaci ledviny pro chronické selhání ledvin na podkladě juvenilní nefronoftízy diagnostikovali periferní T gamma/delta pozitivní hepatosplenický lymfom (2). Pacientka v době stanovení diagnózy pokračovala v zavedené imunosupresivní léčbě kombinací prednison, takrolimus, mykofenolát s dlouhodobě dobrou funkcí kadaverózního štěpu ledviny. Onemocnění se u dívky projevilo pancytopenií v krevním obraze, hepatomegalií a výraznou splenomegalií s dolním okrajem sleziny dosahujícím 12 cm pod levý oblouk žeberní v medioklavikulární čáře. Současně byly přítomny B-symptomy, dušnost a bolesti břicha. Lymfadenopatii jsme v dostupných lokalizacích nezjistili. Diagnózu onemocnění jsme potvrdili morfologickým vyšetřením kostní dřeně a vyšetřením průtokovou cytometrií, která prokázala klonální proliferaci atypických zralých TCR gamma/delta pozitivních T lymfocytů. Atypické buňky byly CD3 pozitivní, TCR gamma/delta pozitivní, CD7 dim a CD5 negativní, CD4 a CD8 negativní s vysokou pozitivitou CD56.

Renální parametry byly vstupně zvýšeny, CT vyšetření hrudníku ukázalo oboustranná subpleurální ložiska, místy splývající, oboustranný pleurální a perikardiální výpotek, vše v.s. při základním onemocnění. MRI dutiny břišní potvrdilo výraznou hepatosplenomegalii (velikost sleziny 25x16x9 cm) bez přítomné lymfadenopatie v dutině břišní. Pro rychle se horšící stav pacientky jsme neodkladně zahájili protinádorovou léčbu v kombinaci alemtuzumab (anti-CD52 mono-Ab v dávce 3, 10, 30, 30, 30 mg/den), fludarabin (30 mg/m² den 1-3). Imunochemoterapie však nebyla efektivní, přestože pozitivitu molekuly CD52 na nádorových buňkách jsme opakovaně ověřili průtokovou cytometrií (3.). Po dokončení cyklu jsme nadále detekovali blasty v periferní krvi, v aspirátu kostní dřeně jsme prokázali 40% nádorových elementů, regresi hepatosplenomegalie jsme rovněž nepozorovali. Vzhledem k neúspěchu terapie a dalšímu klinickému zhoršení (progrese distenze dutiny břišní, progrese dušnosti) jsme pokračovali v terapii kortikoidy a indukční terapií pro T-NHL (vinkristin, daunorubicin, asparagináza), při které jsme však také nepozorovali žádnou odpověď na podanou léčbu a nadále jsme prokazovali cirkulující blasty v periferní krvi. Pacientka zemřela na progresi základního onemocnění za dva týdny od zahájení terapie.

Periferní T gamma/delta pozitivní hepatosplenický lymfom (HSTCL) je vzácný typ agresivního extranodálního lymfomu častěji popisovaného u pacientů na dlouhodobé imunosupresivní terapii, například po orgánových transplantacích. Nádor se vyskytuje nejčastěji u mladých dospělých, s mediánem věku v době stanovení diagnózy 35 let (1,2). Většina HSTCL je charakterizována hepatosplenomegalií, postižením kostní dřeně a cytopeniemi v periferním krevním obraze, lymfadenopatie nebývá přítomna. Nádorové buňky mají obvykle imunofenotyp odpovídající neaktivovaným cytotoxickým T-lymfocytům a často je zachycen izochoromozóm 7q při cytogenetickém vyšetření(2). Většina HSTCL exprimuje gamma/delta TCR, ale jsou známy případy exprimující alfa/beta T buněčný receptor. Prognóza onemocnění je nepříznivá, standardní léčebné postupy nejsou definovány, používané léčebné postupy nejsou obvykle efektivní a většina pacientů onemocnění rychle podléhá. Medián přežití pacientů s periferním T gama/delta pozitivním hepatosplenickým lymfomem jako lymfoproliferací po orgánových transplantacích je pouhých 5 měsíců (1).

Literatura

1. Swerdlow S. H.; T-Cell and NK-Cell Posttransplantation Lymphoproliferative Disorders, Ani J Clin Pathol, 2007, 127: 887-895
2. Vega R, Medeiros L. J.; Gaulard P, Hepatosplenic and other gammadelta T-cell lymphomas, Ani J Clin Pathol, 2007, 127: 869-880
3. Mittal S.; Milner B. L, Johnson P.W. et al.; A case of hepatosplenic gamma-delta T cell lymphoma with a transient response to fludarabine and alemtuzumab, Eur J Haematol, 2006, 76: 531-534

Podpořeno výzkumným záměrem 00064203 a grantem MZCR IGA NS/9997-4.