Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Onkologická diagnostika
Téma: Chyby a omyly v diagnostice a léčbě nádorů
Číslo abstraktu: 061
Autoři: Markéta Gálová; prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.; E. Kočí; MUDr. Milana Šachlová, CSc.et Ph.D.; MUDr. Lukáš Pochop; L. Voráčová; MUDr. Miloš Pacal
Úvod
Pacienti často přicházejí na specializované pracoviště již se stanovenou diagnózou s cílem došetření v co možná nejkratší době a zahájení adekvátní terapie. Nezřídka však může být na první pohled „jasná“ diagnóza z předchozího pracoviště nepřesná, neúplná nebo dokonce chybná, a tak může být zdrojem ne zcela adekvátních postupů v následné diagnostické a léčebné péči. Přitom pečlivé anamnestické a fyzikální vyšetření při převzetí pacienta do péče a zejména pak syntéza údajů takto získaných může zdroj omylů významně eliminovat.
Materiál a metody
Kazuistika 1:
22letý mladý muž z východních Čech přichází poprvé do MOÚ dne 10.2.2005, kdy je vyšetřen na komisi digestivní onkologie pro diagnózu tumoru žaludku s ložiskem jaterním a abdominální lymfadenopatií podle gastrofibroskopie (GFS), CT a UZ vyšetření v Trutnově, bez průkazu evidentních maligních buněk při biopsii tumoru žaludku. Na základě těchto údajů a po shlédnutí CT dokumentace doporučila komise přijetí do MOÚ s provedením PET a punkce ložiska v játrech pod CT kontrolou. Při příjmovém vyšetření dne 18.2.2005 pečlivou anamnézou zjišťujeme, že potíže nemocného nastaly bezprostředně po návratu z půlročního pobytu ve Španělsku v listopadu 2004, manifestovaly se nejprve horečnatými průjmy s příměsí krve a hlenu, čemuž ale sám vzhledem k předchozímu pobytu v zahraničí nepřikládal větší význam. Tyto potíže samovolně ustoupily, následně se však objevilo nadýmání, bolesti v břiše, nevolnosti a občasné zvracení, pro které poprvé navštívil lékaře až v lednu t.r., kdy následoval obvyklý vyšetřovací algoritmus vedoucí k závěrům, s nimiž přichází na naše oddělení. Celotělový PET z 20.2.2005 popisuje jen nápadně zvýšenou kozumpci glukozy v oblasti coeka a colon ascendens, bez jiného ložiska patologické kumulace glukozy. Dne 21.2.2005 provedena punkce z tumoru epigastria pod CT kontrolou, ovšem opět bez průkazu maligních buněk. Vzhledem k nálezů na PET, anamnéze a opakované nevýtěžnosti biopsií ve smyslu malignity provedena kolonskopie dne 24.2.2005 s nálezem vícečetných ulcerací v oblasti coeka, colon ascendens a hepatální flexury, ze kterých byly odebrány vzorky na histologické vyšetření. Opakována též gastrofibroskopie dne 25.2.2005, která v kontrastu s vyšetřením v Trutnově z 21.1.2005 již nepopisuje žádný evidentní tumor, nález je prakticky fyziologický. Na základě histologického vyšetření ulcerací ve střevě, kde prokázány v jednom z odběrů trofozoity Entamoeba histolytica, uzavíráme tedy v souladu s anamnestickými údaji, klinickým průběhem onemocnění a porovnáním všech histologických nálezů jako kolitidu a absces jaterní při amebiáze. Ihned nasazen metronidazol a pacient přeložen na infekční kliniku ve FN Brno Bohunice, kde pokračovali v námi zavedené terapii a naši diagnózu potvrdili také sérologickým vyšetřením.
Kazuistika 2:
56letá nemocná z východní Moravy poprvé vyšetřena na konziliární ambulanci MOÚ dne 30.12.2004 s diagnózou adenokarcinom sigmatu, po operaci sec. Hartmann dne 20.12.2004. Přesná TNM klasifikace v dokumentaci z odesílajícího pracoviště není neuvedena (ani ji nelze zpětně z popisu histologie určit!), ale jednalo se minimálně o III. klinické stadium vzhledem k popisované nádorové infiltraci lymfatické uzliny. Proto indikováno přijetí na naše oddělení a po došetření za předpokladu absence vzdálené disseminace zahájení adjuvantní terapie. Dne 17.1.2005 při příjmovém vyšetření na naše oddělení však diagnostikován klinicky evidentní oboustranný karcinom prsu, který byl následně objektivizován mammagrafickým vyšetřením a potvrzen histologicky. Ačkoliv tedy byla nemocná 10 dní v nemocnici, kde prodělala operaci nádoru tlustého střeva, a na naše oddělení přichází na základě konziliárního vyšetření k adjuvantní terapii, další postup byl v důsledku pečlivého fyzikálního vyšetření zcela jiný. Na doporučení mammární komise MOÚ provedena dne 10.2.2005 oboustranná modifikovaná radikální mastectomie a nyní probíhá adjuvantní systémová terapie.
Závěr:
Na příkladu konkrétních kazuistik chceme připomenout nutnost a význam pečlivé analýzy jak anamnestických údajů, tak celkového fyzikálního vyšetření pacienta, která je nezbytným základem pro stanovení správné diagnózy a ve svém důsledku i správného diagnostického a léčebného postupu. Jakékoliv další pomocné ( byť nejmodernější) vyšetřovací metody nemohou nahradit úsudek ošetřujícího lékaře a čas, který věnuje svému pacientovi.
Pacienti často přicházejí na specializované pracoviště již se stanovenou diagnózou s cílem došetření v co možná nejkratší době a zahájení adekvátní terapie. Nezřídka však může být na první pohled „jasná“ diagnóza z předchozího pracoviště nepřesná, neúplná nebo dokonce chybná, a tak může být zdrojem ne zcela adekvátních postupů v následné diagnostické a léčebné péči. Přitom pečlivé anamnestické a fyzikální vyšetření při převzetí pacienta do péče a zejména pak syntéza údajů takto získaných může zdroj omylů významně eliminovat.
Materiál a metody
Kazuistika 1:
22letý mladý muž z východních Čech přichází poprvé do MOÚ dne 10.2.2005, kdy je vyšetřen na komisi digestivní onkologie pro diagnózu tumoru žaludku s ložiskem jaterním a abdominální lymfadenopatií podle gastrofibroskopie (GFS), CT a UZ vyšetření v Trutnově, bez průkazu evidentních maligních buněk při biopsii tumoru žaludku. Na základě těchto údajů a po shlédnutí CT dokumentace doporučila komise přijetí do MOÚ s provedením PET a punkce ložiska v játrech pod CT kontrolou. Při příjmovém vyšetření dne 18.2.2005 pečlivou anamnézou zjišťujeme, že potíže nemocného nastaly bezprostředně po návratu z půlročního pobytu ve Španělsku v listopadu 2004, manifestovaly se nejprve horečnatými průjmy s příměsí krve a hlenu, čemuž ale sám vzhledem k předchozímu pobytu v zahraničí nepřikládal větší význam. Tyto potíže samovolně ustoupily, následně se však objevilo nadýmání, bolesti v břiše, nevolnosti a občasné zvracení, pro které poprvé navštívil lékaře až v lednu t.r., kdy následoval obvyklý vyšetřovací algoritmus vedoucí k závěrům, s nimiž přichází na naše oddělení. Celotělový PET z 20.2.2005 popisuje jen nápadně zvýšenou kozumpci glukozy v oblasti coeka a colon ascendens, bez jiného ložiska patologické kumulace glukozy. Dne 21.2.2005 provedena punkce z tumoru epigastria pod CT kontrolou, ovšem opět bez průkazu maligních buněk. Vzhledem k nálezů na PET, anamnéze a opakované nevýtěžnosti biopsií ve smyslu malignity provedena kolonskopie dne 24.2.2005 s nálezem vícečetných ulcerací v oblasti coeka, colon ascendens a hepatální flexury, ze kterých byly odebrány vzorky na histologické vyšetření. Opakována též gastrofibroskopie dne 25.2.2005, která v kontrastu s vyšetřením v Trutnově z 21.1.2005 již nepopisuje žádný evidentní tumor, nález je prakticky fyziologický. Na základě histologického vyšetření ulcerací ve střevě, kde prokázány v jednom z odběrů trofozoity Entamoeba histolytica, uzavíráme tedy v souladu s anamnestickými údaji, klinickým průběhem onemocnění a porovnáním všech histologických nálezů jako kolitidu a absces jaterní při amebiáze. Ihned nasazen metronidazol a pacient přeložen na infekční kliniku ve FN Brno Bohunice, kde pokračovali v námi zavedené terapii a naši diagnózu potvrdili také sérologickým vyšetřením.
Kazuistika 2:
56letá nemocná z východní Moravy poprvé vyšetřena na konziliární ambulanci MOÚ dne 30.12.2004 s diagnózou adenokarcinom sigmatu, po operaci sec. Hartmann dne 20.12.2004. Přesná TNM klasifikace v dokumentaci z odesílajícího pracoviště není neuvedena (ani ji nelze zpětně z popisu histologie určit!), ale jednalo se minimálně o III. klinické stadium vzhledem k popisované nádorové infiltraci lymfatické uzliny. Proto indikováno přijetí na naše oddělení a po došetření za předpokladu absence vzdálené disseminace zahájení adjuvantní terapie. Dne 17.1.2005 při příjmovém vyšetření na naše oddělení však diagnostikován klinicky evidentní oboustranný karcinom prsu, který byl následně objektivizován mammagrafickým vyšetřením a potvrzen histologicky. Ačkoliv tedy byla nemocná 10 dní v nemocnici, kde prodělala operaci nádoru tlustého střeva, a na naše oddělení přichází na základě konziliárního vyšetření k adjuvantní terapii, další postup byl v důsledku pečlivého fyzikálního vyšetření zcela jiný. Na doporučení mammární komise MOÚ provedena dne 10.2.2005 oboustranná modifikovaná radikální mastectomie a nyní probíhá adjuvantní systémová terapie.
Závěr:
Na příkladu konkrétních kazuistik chceme připomenout nutnost a význam pečlivé analýzy jak anamnestických údajů, tak celkového fyzikálního vyšetření pacienta, která je nezbytným základem pro stanovení správné diagnózy a ve svém důsledku i správného diagnostického a léčebného postupu. Jakékoliv další pomocné ( byť nejmodernější) vyšetřovací metody nemohou nahradit úsudek ošetřujícího lékaře a čas, který věnuje svému pacientovi.
Datum přednesení příspěvku: 27. 5. 2005
