Péče o pacienty s kolorektálním karcinomem.

Kolorektální karcinom /CRC/ je problémem vyspělých zemí v celém světě. Má vysokou incidenci a v mortalitě malignit zaujímá 3 místo. V ČR je situace u CRC znepokojující. Zhruba každý 20.občan je postižen CRC a cca 4000 lidí s touto dg. u nás ročně umírá.

Při vzniku CRC hrají úlohu vlivy genetické i vlivy zevního prostředí, jejichž vzájemné souvislosti nebyly dosud přesně objasněny.

Kromě populace s průměrným rizikem existují též skupiny jedinců s vyšším rizikem, kde je doporučena genetická konzultace s genetickým testováním a následně poněkud odlišná strategie screeningu.

K rizikovějším skupinám patří příbuzní I. stupně nemocného s kolorektálním karcinomem nebo dysplastickým polypem (asi dvojnásobné riziko), k vysoce rizikovým dědičné syndromy jako je familiární adenomatozní polypóza a hereditární nepolypozní kolorektální karcinom neboli Lynchův syndrom.

HNPCC (Lynchův syndrom)

Hereditární nepolypózní kolorektální karcinom je autosomálně dominantní onemocnění (četnost 1 na 200 - 1000). Pro tento syndrom je kromě vysokého rizika vzniku kolorektálního karcinomu (asi 80%, nejčastěji ve věku mezi 40.-50.rokem života) charakteristický i výskyt maligních nádorů v dalších lokalizacích: endometrium (celoživotní riziko 20-43%), ovárium, žaludek, slinivka, tenké střevo.

Genetickým podkladem onemocnění je přítomnost hereditární mutace v jednom z DNA-reparačních genů: MSH2, MLH1, MSH6.

Pro diagnostiku onemocnění jsou podstatná tzv. Amsterdamská kritéria založená na rodinné anamnéze. Podle těchto kritérií je riziko HNPCC vysoké jestliže je zjištěno, že:

1. Postižení tří jedinců v rodině (vzájemně příbuzných, jeden je přímý příbuzný dvou ostatních) s kolorektálním karcinomem po vyloučení FAP
   
2. Postižení jedinců v rodině v nejméně dvou po sobě následujících generacích
   
3. Nádorové onemocnění u jednoho z jedinců v rodině diagnostikováno ve věku pod 50 let.

V MOÚ bylo testováno do konce ledna 2010 296 rodin, z toho bylo pozitivně testováno 47 rodin. V případě positivního výsledku testování u pacienta je nabízeno příbuzným tzv. prediktivní testování, které umožní zjistit v rodině, kdo uvedenou mutaci zdědil a kdo ne.

V rodinách s HNPCC je prováděn pravidelný screening vzhledem k vysokému riziku vzniku kolorektálního karcinomu a případně i nádorů v dalších lokalizacích.

FAP (Familiární adenomatózní polypóza)

Autosomálně dominantně dědičný syndrom způsobují zárodečné mutace APC genu s incidencí v populaci kolem 1: 8 000. Klasická forma familiární adenomatózní polypózy, zkráceně FAP, je charakterizována výskytem adenomatózních polypů tlustého střeva. Polypy se u klas.formy začínají tvořit okolo 15.roku věku, přičemž ve věku 35 let má polypy 95% osob. Polypy a adenomy jsou benigní, ale téměř vždy začnou zhoubně růst a vedou ke vzniku CRC. Penetrance onemocnění je 100% do 50 let věku. Onemocnění může být spojeno s výskytem desmoidů, osteomů, nadpočetných zubů apod.

Indikací k vyšetření genu APC jsou všechny formy difusní střevní adenomatozní polypózy. Při podezření na FAP by měli všichni příbuzní I. stupně podstoupit kolonoskopii již při klinické diagnostice. Rodinám by mělo být nabídnuto genetické poradenství a informace o genetickém testování. Prediktivní vyšetření je vzhledem k možnosti manifestace závažných projevů onemocnění v dětském věku možno nabídnout v jakémkoliv věku, většinou od 10 let. Je možná i prenatální nebo preimplantační diagnostika. Téměř jedinou možností je chirurgické odstranění tlustého střeva, často i s konečníkem.

V MOÚ bylo do konce ledna 2010 testováno 55 rodin, z nichž bylo 27 testováno pozitivně. Nalezení mutace umožní prediktivní testování příbuzných.

Sledování těchto syndromů by mělo být týmovou spoluprací genetika, gastroenterologa, chirurga, onkologa a dalších specialistů.

Podpořeno grantem MZ0 MOU 2005.