Patologické nálezy v prostatě u pacientů po radikální cystoprostatektomii.

Úvod

Radikální cystektomie se od počátku šedesátých let minulého století stala významným prvkem léčby nádorů močového měchýře. Dnes je považována za nejúčinnější metodu terapie invazivních (T2-T4), ale i některých agresivních forem povrchových nádorů. Díky úsilí řady center lze dnes analyzovat více než desetileté sledování velkého množství pacientů. Pozorovat můžeme řadu pozitivních trendů. Pokroky v chirurgické technice, anestézii i pooperační péči snižují četnost komplikací a umožňují operovat i nemocné ve vyšším věku. Přínosem je i rozvoj derivačních operací, který přinesl u mužů i žen možnost vytvoření náhrady močového měchýře, což lékaři i pacientovi usnadňuje rozhodnutí k včasnému výkonu.

Jedním z trendů, které můžeme pozorovat, je snaha o zmenšení nepříznivých důsledků výkonu. Projevuje se snahou po využití méně invazivních technologií, hlavně laparoskopie, ale i pokusy o zmenšení rozsahu ablace. U mužů jsou odrazem tohoto trendu pokusy o ponechání prostaty, která je jinak rutinně odstraňována spolu s močovým měchýřem. Šetření prostaty teoreticky umožňuje větší šanci na záchranu pohlavních funkcí u mužů, kde je derivace řešena substitucí měchýře detubulizovaným střevním segmentem (ortotopickou náhradou).

V poslední době bylo popsáno několik operačních technik šetřících semenné váčky a chirurgické pouzdro prostaty, na které je pak následně anastomozována vytvořená neovezika. Snížení rozsahu výkonu však navozuje řadu otázek spočívajících hlavně v nebezpečí snížení radikality a zhoršení onkologických výsledků v souvislosti s rizikem postižení prostaty uroteliálním nádorem. Toto riziko vychází z multifokálního a plošného charakteru uroteliálních karcinomů, které mohou infiltrovat prostatu přímým šířením nebo vytvářet intraepiteliální nádorové změny ve sliznici prostatické uretry, případně v duktech. Ponechání prostaty v těchto případech nevyhnutelně vede k obtížně řešitelné recidivě onemocnění. Druhým nebezpečím, které rovněž nelze přehlížet, je riziko nádorové duplicity při současně přítomném karcinomu prostaty.

Cílem naší práce je ukázat četnost postižení prostaty u pacientů v našem souboru a diskutovat tak onkologická rizika prostatu šetřících cystektomii.

Materiál a metodika

V období od ledna 2002 do konce prosince 2008 podstoupilo na naší klinice celkem 171 pacientů radikální cystektomii, z toho bylo 130 mužů. Výkon zahrnoval u mužů radikální cystoprostatektomii, pouze jeden pacient již dříve prodělal radikální prostatektomii a byl tedy z celkového hodnocení vyloučen. U 58 mužů byla derivace řešena formou ortotopické náhrady.

Součástí stagingu před cystektomii bylo endoskopické vyšetření a resekce suspektních ložisek v prostatické uretře, stejně jako resekční biopsie na čísle 6 v prekolikulární oblasti, kde předpokládáme nejvyšší koncentraci duktů. Přítomnost tumoru v prostatě nebo prostatické uretře byla kontraindikací ortotopické náhrady a obvykle i důvodem k uretrektomii.

Histologické vyšetření prostaty odstraněné při cystektomii probíhalo běžně užívaným způsobem. Prostata byla prokrájena v horizontálních lamelách, byly popsány makroskopické změny a místa uzlovité přestavby. Prostata byla zpracována do 6-8 bloků, vyšetřována byla také jedna excize z volného úseku každého semenného váčku (base semenných váčků je zastižena v excizích z dorzálních částí prostaty). Kromě toho byla vyšetřována všechna ložiska makroskopicky suspektního vzhledu. Minimálně dvě excize postihovaly i oblast prostatické uretry.

V této práci hodnotíme nálezy v prostatě, prostatické uretře a prostatických duktech u 129 operovaných mužů. Nálezy jsme dále posoudili samostatně u nemocných, kde jsme patologický nález v prostatě dle předoperačních nálezů nepředpokládali, a u mužů, kde byla derivace řešena cestou ortotopické náhrady, a kteří jsou tedy potenciálními kandidáty prostatu šetřícího výkonu.

Výsledky

Z celého souboru 129 mužů byl patologický nález v prostatě zachycen u 55 (42,6%), z toho karcinom prostaty ve 21 (16,3%) a uroteliální karcinom ve 36 případech (27,9%).

U 109 mužů předoperační staging neprokázal postižení prostaty. I přes tuto skutečnost byl nádor v prostatě nalezen u 34 z nich (31,2%), u 15 (13,8%) karcinom prostaty a u 21 (19,3%) uroteliální karcinom (7x postižení sliznice prostatické uretry, 2x Tis v duktech, 12x infiltrace stromatu). U 58 pacientů byla provedena ortotopická náhrada. U 14 z nich (24,1%) byl nalezen patologický nález, z toho u 8 karcinom prostaty (13,8%) a u 6 (10,3%) uroteliální karcinom (4x Tis sliznice uretry, lx intraduktárlní Tis a lx infiltrace stromatu).

Závěr

Naše výsledky potvrzují poměrně častý výskyt uroteliálního nádoru v prostatě nebo karcinomu prostaty u pacientů s uroteliálními nádory močového měchýře indikovaných k radikální cystektomii. Naše výsledky vycházejí z rutinního histologického vyšetření, při extenzivním prokrájení lze očekávat další pozitivní nálezy. U mužů s negativním předoperačním stagingem je riziko postižení prostaty rovněž poměrně vysoké, což svědčí o nepřesnosti stagingových vyšetření.

Prostatu šetřící radikální cystektomii je proto zatím třeba indikovat velmi opatrně a ponechat ji pro přísně vybrané pacienty. Definitivní závěry budou možné až na základě delšího sledování těchto mužů.

Práce byla podpořena VZMSM 0021620808.