Parenterální výživa při paliativní léčbě onkologicky nemocných.

Parenterální výživa se dnes stala účinnou formou nutriční podpory pro většinu nemocných, kteří nemohou být živeni střevem. Pokročilé nádorové onemocnění je velmi často provázeno klesajícím příjmem stravy a progredující podvýživou. Vedle anorexie to může být způsobeno nádorovým postižením střeva, které nezřídka znemožňuje nejen příjem stravy přirozeným způsobem, ale i možnost podání tekuté enterální výživy.
Mezi nemocnými na dlouhodobé domácí parenterální výživě (DPV) představuje dnes nádorové onemocnění nejrychleji narůstající indikaci. DPV se může příležitostně stát paliativním opatřením i u terminálně nemocných onkologických pacientů. Může být indikována tam, kde lze předpokládat, že by pacient zemřel dříve na podvýživu než na progresi nádoru.
V přístupu k DPV u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním však existují velké rozdíly mezi jednotlivými vyspělými státy. Mezi všemi nemocnými s DPV tvoří v Itálii onkologičtí pacienti nadpoloviční většinu, zatímco ve Velké Británii méně než 10%.
Pacient s inkurabilním nádorovým onemocněním se selháním funkce střeva může být indikován k dlouhodobé parenterální výživě, pokud je současně splněno několik podmínek:

• enterální výživa je neúčinná/nemožná (nedokáže zabránit poklesu tělesné hmotnosti)
• 
  
• očekávané přežívání z hlediska progrese nádoru je delší než 2-3 měsíce
• 
  
• lze předpokládat, že PV může stabilizovat nebo zlepšit výkonnostní stav a kvalitu života
• 
  
• dobře informovaný pacient souhlasí s tímto způsobem výživy.

Většina autorů se shoduje v názoru, že větší pravděpodobnost udržení nebo zlepšení kvality života mají nemocní s lepším výchozím výkonnostním stavem (Karnofsky index > 50 nebo PS ECOG 0-2).
Pokud uvedená kritéria nejsou splněna, je na PV možno nahlížet jako na pouhou alternativu k prosté hydrataci. Tak je tomu například u nemocných v terminální fázi choroby, kdy se rozvinula obstrukce střeva s minimálním nebo nulovým příjmem stravy a tekutin. Hydratace je obvykle prováděna jednodušším způsobem, pro nemocného je méně zatěžující a výsledný efekt v tomto případě nemusí být horší než je tomu u PV.
Ve sporných případech je možno otestovat PV na dobu jednoho měsíce a pokračovat pouze tehdy, pokud dojde k viditelnému efektu.
Při rozhodnutí o zahájení dlouhodobé PV by měly být splněny určité podmínky, které zvyšují pravděpodobnost příznivého výsledku:

• zajištění dlouhodobého žilního přístupu (tunelizovaný katétr nebo port-katétr)
• 
  
• zaučení pacienta nebo jeho blízkých do způsobu podávání infúzní výživy
• 
  
• podepsaný informovaný souhlas nemocného
• 
  
• je určen lékař, zodpovídající za rozpis PV a kontroly stavu
• 
  
• je vytvořeno odborné zázemí (multidisciplinární nutriční tým v nemocnici)
• 
  
• existuje lokální písemný standard k provádění DPV
• 
  
• určení lůžkového zařízení pro případ nutnosti řešení komplikací DPV za hospitalizace
• 
  
• možnost návštěvy pacienta v domácím prostředí zdravotní sestrou.

Složení PV u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním se významně neliší od neonkologických pacientů. V současné době je možno dát pouze obecná doporučení:

• celková potřeba energie pro PV u nemocných s pokročilým inkurabilním nádorem je nižší (20-25 kcal/kg aktuální hmotnosti), než bylo dříve předpokládáno
• 
  
• potřebu aminokyselin nelze jednoznačně stanovit (obvykle 1,0-1,8 g/kg/den)
• 
  
• tukové emulze s obsahem n-3 polynenasycených mastných kyselin mohou snížit katabolismus u pacientů s nádorovou kachexií (0,15-0,2 g rybího oleje/kg hmotnosti)
• 
  
• při poruše glukozové tolerance je třeba přidávat krátkodobý insulin a kontrolovat glykémie (výhodou může být anabolický účinek insulinu)
• 
  
• základní potřeba tekutin je relativně nízká (35 ml/kg aktuální hmotnosti za předpokladu, že nejsou zvýšené ztráty tekutin).

Režim podávání dlouhodobé PV musí vycházet vstříc potřebám pacienta.

• obvyklým režimem je podávání přes noc, většinou po dobu 12-14 hodin
• 
  
• DPV nemusí být podávána každý den; u nemocných s částečným příjmem stravy to může být jen 2-5 dnů v týdnu
• 
  
• při těžké malnutricí, zvláště při předcházejícím hladovění, je nutno zahájit PV první dny pomalým přívodem poloviční dávky hlavních živin (riziko refeeding syndromu).

Refeeding syndrom je potenciálně fatální metabolickou komplikací, která se projeví především hypofosfatémií, hypokalémií nebo i hypomagnezémií. Vzniká v důsledku náhlého luxusního přívodu živin po předcházejícím hladovění s katabolismem, kdy se intracelulární ionty vracejí po předchozím vyplavení zpět do buněk.
Riziko komplikací je u dlouhodobé PV významné a proto je třeba na nejčastější komplikace aktivně myslet:

• katetrová infekce, sepse
• 
  
• hyperglykémie
• 
  
• iontové dysbalance (hypokalémie, hyperkalémie, hypofosfatémie, hypomagnezémie aj.)
• 
  
• refeeding syndrome
• 
  
• laboratorní hepatopathie (elevace bilirubinu, GGT a dalších jaterních enzymů)
• 
  
• sekundární osteopenie při dlouhotrvající DPV.

Vědecké průkazy efektu DPV ukazují, že při správné indikaci dlouhodobé PV u nemocných s maligní obstrukcí zažívacího traktu, kteří mají KI>50, činí medián přežívání od zahájení DPV 6 měsíců, přičemž 10% přežívá déle než 1 rok. U významné části těchto nemocných dochází vlivem DPV k prodloužení přežívání, i když to není hlavním cílem léčby.
V poslední době byl prokázán efekt doplňkové PV u inkurabilních onkologických nemocných i bez přímého postižení střeva, pokud mají velmi nízký příjem stravy a ztrácejí na hmotnosti.