Palpácia pri skríningu versus divokom skríningu?

Karcinóm prsníka je najčastejším onkologickým ochorením ženskej populácie, s neustále stúpajúcimi počtami incidencie na celom svete. Primárna nechirurgická prevencia karcinómu prsníka sa vo svete nevykonáva, okrem vysokorizikových žien v USA, pretože etiológia vzniku karcinómu prsníka nie je presne známa, je pravdepodobne multifaktoriálna.
Na celom svete je snaha o včasnú diagnostiku karcinómu prsníka, zistiť a liečiť čo najmenší karcinóm prsníka. Momentálne jednoznačne najcitlivejšou metódou na diagnostikovanie karcinómu prsníka je natívna mamografia. Napriek jej vynikajúcim výsledkom žiaľ nedosahuje vysoké hodnoty senzitivity a špecificity. Hľadajú sa vo svete stále nové metódy, ktoré by boli schopné detekovať karcinóm prsníka na metabolickom podklade. Aj napriek dobrým výsledkom natívnej mamografie nie je vo svete s jej výsledkami veľká spokojnosť.
Vo svete sa hodnota senzitivity natívnej mamografie udáva vo veľmi širokých rozpätiach od 33% až do 98%. Publikuje sa, že 10-15% palpovatelných nádorov nie je detekovaných na natívnej mamografii. Toto je jeden z prvých predpokladov prečo by malo byť aj klinické vyšetrenie pred natívnou mamografiou. Pred vyšetrením je nutný aj zber dát rizikových faktorov karcinómu prsníka. Dotazník je dobrá vec, ale na podrobné objasnenie a doplnenie zberu dát je nutná aj verbálna komunikácia so ženou.
Senzitivita natívnej mamografie klesá s mladším vekom a vyššou denzitou prsníkovej žľazy. Karcinóm prsníka sa stále viac posúva k mladším vekovým kategóriám a viac žien užíva hormonálnu substitučnú liečbu, ktorej následkom ja často zvýšená denzita prsníka.
V literatúre sú publikácie, v ktorých sa uvádza že dobrý klinik dokáže aspexiou prsníka a expresiou prsníkovej bradavky suponovať karcinóm prsníka v 6-8 % podieli. Hodnoty senzitivity a špecificity palpácie sa pohybujú taktiež vo veľkých rozpätiach: Tieto hodnoty závisia aj od klinickej praxe, erudície a špecializácie klinika.
V neposlednom rade je tu moja paralela s interným lekárstvom: načo robia napríklad palpáciu heparu, keď máme k dispozícii ultrasonografické vyšetrenie pečene? Lekár - internista pohmatom a poklepom pečene určite vyťaží menej diagnostických záverov ako klinik pri palpácii prsníkov. Nakoniec, veľa onkologických organizácii vo svete odporúča stále v skríningu aj klinické vyšetrenie.
V Národnom onkologickom ústave v Bratislave sme v rokoch 2001 až 2004 histologicky diagnostikovali karcinóm prsníka do 10mm u 206 asymptomatických pacientok s nasledovným percentuálnym rozdelením na štádia ( tab.1) a štatisticky zistili operačnú senzitivitu (tab.2), ako i koreláciu klinického vyšetrenia a natívnej mamografie (tab. 3).

Tab. 1 Percentuálne rozdelenie karcinómu prsníka do 10 mm v NOÚ v rokoch 2001- 2004 u asymtomatických žien :



Tab. 2 Operačná senzitivita jednotlivých vyšetrovacích metód bola nasledovná:

• aspexia a expresia 6 %,
• palpácia 61 %,
• natívna mamografia 79 %.

Tab. 3 Korelácia klinického vyšetrenia (KV) a natívnej mamografie (NM): (výsledok vyšetrovacej metódy karcinóm alebo suspekcia na karcinóm prsníka bol zaradený štatisticky ako pozitívny výsledok)

V roku 2004 sme v Onkologickej prsníkovej ambulancii Národného onkologického ústavu diagnostikovali 88 % karcinómom prsníka vo včasnejších štádiách ochorenia (tab. 4) a štatisticky sme vypočítali operačnú senzitivitu ako i špecificitu vyšetrovacích metód (tab. 5).

Tab. 4. Celkový počet karcinómov: 334, s percentuálnym rozdelením na štádiá:



Tab. 5
Operačná senzitivita a špecificita klinického vyšetrenia a natívnej mamografia:

• Klinické vyšetrenie
• • Operačná senzitivita 73,9%
  • špecificita 79,2%
• Natívna mamografia:
• • Operačná senzitivita 85,4%
  • špecificita 58,6%

Z týchto výsledkov nemalého počtu diagnostikovaných karcinómov prsníka (88% v Tis ,I. a II. štádiu) doporučujeme aspexiu, palpáciu a exspresiu prsníkov naďalej ponechať v algoritme vyšetrení prsníkovej žľazy, nakoľko má opodstatnenosť vo zvýšení senzitivity diagnostiky karcinómu prsníkov, aj vo včasných štádiách ochorenia.

ZÁVER:

• Nakoľko v praxi pri diagnostike ochorení prsníkovej žľazy nepracujeme s vysoko senzitívnymi a špecifickými testami, na zvýšenie validity je nutné použitie viacerých diagnostických testov
• Vhodnou kombináciou metód sa zvýši diagnostická senzitivita karcinómu prsníkovej žľazy
• Lekári musia byť erudovaní špecialisti. Zlým rozhodnutím sa zníži senzitivita i špecificita v neprospech pacienta

Prečo aj klinické vyšetrenie ?:

• osobný kontakt s pacientom
• malé náklady, opakovateľnosť, neinvazívne a široko dostupné vyšetrenie
• doplnenie senzitivity NM
• upozornenie na suspektnosť tumoru v prsníkovej žľaze
• komplexnosť diagnostiky za účelom zvýšenia operačnej senzitivity