Paliativní intervenčně radiologické metody v léčbě karcinomů žlučových cest.

   Pacienti postižení karcinomem žlučových cest jsou ohroženi zejména obstrukcí žlučovodů. Je tedy nutné provést zákrok řešící tuto obstrukci. Jednou z možností je provedení perkutánní transhepatické drenáže. Jeho principem je zavedení drénu přes kůži a játra do žlučových cest, resp. v ideálním případě přes oblast obstrukce až do duodena, tímto je pak drenáž žluči zajištěna. Pokud se nepodaří přes místo obstrukce proniknout, provede se tzv. zevní drenáž, tedy drén zavedený jen do žlučových cest odvádí žluč ven z těla do přiloženého sběrného sáčku. Jedná se o paliativní výkon, jehož cílem je rychle snížit hladinu bilirubinu v těle. Zevní drenáž však není možné ponechat déle než několik dnů, po ní může následovat např. chirurgický výkon, nebo častěji převod na zevně-vnitřní drenáž.

   Zevně-vnitřní drenáž může být u pacientů s karcinomem žlučových cest definitivní řešení, zvláště při špatné prognóze a nízkým Karnofskyho indexem pacientů. Je nutné pouze provádění pravidelných výměn drénu, podle typu za 6-12 týdnů. Péče o drén spočívá v jeho proplachování cca 2x denně fyziologickým roztokem. Možné komplikace dlouhodobé zevně-vnitřní drenáže jsou dislokace drénu, případně jeho ucpání. Nejčastěji se toto projeví obtékáním drénu kolem otvoru v kůži a zvyšováním hodnot bilirubinémi a jaterních enzymů. V případě komplikací je nutná brzká úprava drénu či jeho výměna.

   Další možností paliativní terapie je zavedení metalických stentů, méně často jednokrokovou technikou (tedy po provedení perkutánní transhepatické cholangiografie a překonání místa obstrukce se v jednom kroku zavede stent), častěji pak až po ově- ření funkčnosti zevně-vnitřní drenáže. Podle typu stenosy se zavádí jeden stent (při postižení pod úrovní bifurkace d. hepaticus communis), dva eventuálně 3 stenty (při lokalizaci stenosy v oblasti bifurkace). Nejčastěji se používají stenty s průměrem 10 nebo 8 mm, délka musí být dostatečná, aby přesahovala stenosu směrem do periferie žlučovodů, distálním směrem pak většinou lehce přesahují Vaterskou papilu do duodena. Po implantaci stentu zavádíme dočasně tenkou, tzv. zajišťovací cévku, která slouží pouze jako udržení perkutánního přístupu do stentu. Pokud se nevyskytnou komplikace, cévku za několik dní extrahujeme, pacienta dále sledujeme pravidelnými ultrazvukovými kontrolami a samozřejmě sledováním laboratorních parametrů.

   Všem nemocným po zavedení stentu doplňujeme brachyterapii (Ir-192, průměrná dávka 30Gy), kterou provádíme ve třech po sobě následujících dnech. Vedle systémové chemoterapie těmto pacientům na základě rozhodnutí onkologické indikační komise nabízíme i lokoregionální léčbu.

   Indikace k zavedení kovového stentu u nemocných s maligní stenózou žlučových cest musí být vzhledem k jeho ceně a diskutabilním výhodám ve srovnání s jinými paliativními výkony velmi uvážlivá, častá je indikace u pacientů s Klatskinovým tumorem v kombinaci s brachyterapií. U nemocných se zavedeným kovovým stentem je vyšší komfort zbytku života, kratší doba hospitalizace a menší počet komplikací než u nemocných s plastovou protézou či zevně-vnitřním drénem. U většiny těchto pacientů ale dosáhneme při použití kovového stentu stejnou průměrnou délku zbytku jejich života jako při použití plastové endoprotézy.

   Jako poměrně nová metoda se používá endoluminální radiofrekvenční ablace. Pro paliaci tumorů způsobujících obstrukci žlučových cest je možné využití bipolárních radiofrekvenčních katétrů, které je možné zavést jak endoskopickou tak perkutánní cestou. Aktivní konec katetru je schopen zahřívat tkáň v okolí a tím destruovat tkáň v místě stenózy. Podkladem nekrózy tkáné je tepelná denaturace bílkovin, která je sledovatelná již od 55 °C a způsobí buněčnou smrt. Dalšímu rozšíření metody endoluminální radiofrekvenční ablace však brání nedostatečné experimentální a klinické zkušenosti při užití v prostředí kovových nitinolových stentů.

   V současné době se používají dva způsoby RF ablace. S použitím bipolárního katétru je možné provádět ablaci v tumorózní stenóze před zavedením stentu. Výsledkem termální destrukce může být zpomalení progrese tumoru, nicméně jsou popisovány i destrukce tumoru s kurativním efektem. Druhou možností je provedení ablace po zavedení stentu. Tento výkon má za cíl předejít pozdější obstrukci stentu, ať už při přerůstání, resp. prorůstání tumoru do stentu, nebo reaktivní hyperplazií slizniční vrstvy.

   Pozitivní efekt radiofrekvenční ablace může být potencován chemoterapií. Dle laboratorních studií může hypertermie tkání a aktivace enzymatických kaskád při tepelném šoku buněk zvýšit efektivitu podané chemoterapie. V případě podání lokoregionální chemoterapie místo systémové léčby může být cytoredukční efekt chemoterapie ještě znásoben.

   Poslední zde zmíněnou možností podílející se na multimodální terapii cholangiokarcinomů je regionální intraarteriální chemoterapie cévkou resp. chemoembolizace, jež v kombinaci s ostatními metodami může zvýšit efekt paliace, resp. i prodloužit interval přežití pacienta. Principem chemoembolizace je omezit arteriální zásobení hypervaskularizovaných tumorů a aplikace chemoterapeutika selektivně do místa nádoru.

Literatura:

1. Burcharth F. Nonsurgical drainage of the biliary tract. Semin. Liver Dis, 1982, 2, p. 75-86.
2. Valek V, Kysela P, Kala Z, Kiss I, Tomasek J, Petera J. Brachytherapy and percutaneous stenting in the treatment of cholangiocarcinoma: A prospective randomised study. Europ Journal of Radiol 2007; 62: 175–179
3. Lammer J., Flueckiger F., Hausegger K. Biliary expandible metal stents. Seminars in Interventional Radiology, 1991, 8, p. 233-241
4. Válek VA. Maligní obstrukce žlučových cest: 5 let zkušeností s léčbou Wallstentem a brachyterapii-prospektivní randomizovaná studie. Česká Radiol, 2000, 54, s. 92-96
5. Kala, Zdeněk – Kysela, Petr – Ondrák, Martin – Vomela, Jindřich – Neumanová – Soumarová Klatskinův nádor – současný stav diagnostiky a léčby ve FN Brno. Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie, Praha : ČLS JEP, 56, 4s. 135-140. ISSN 1213-323X. 2002
6. Andrašina Tomáš, Válek Vlastimil, Panek Jiří, Kala Zdeněk, Kiss Igor, Tuček Štěpán, Šlampa Pavel. Multimodal oncological therapy (stents, brachytherapy and regional chemotherapy) for cholangiocarcinoma. Gut and Liver, 4, Suppl.1, od s. 82-88,s. ISSN 1976-2283. 2010.

Tato práce vznikla s podporou Interní grantové agentury MZČR v rámci grantu NT11128.