Ozařování kolorektálního karcinomu s využitím systému all-in-one

Kolorektální karcinom zahrnuje karcinom tlustého střeva a konečníku. Vzniká z buněk střevní sliznice, nejčastěji ve věkové skupině nad padesát let. ČR má světové prvenství v jeho incidenci. Každoročně postihne asi 3000 osob karcinom tlustého střeva a přibližně 2500 osob karcinom konečníku. Příčiny vzniku nejsou známé, ale mezi rizikové faktory se především řadí výskyt polypů (drobných výrůstků ze stěny střeva) a familiární výskyt (adenomatózní polypóza). Riziko zvyšují chronická zánětlivá onemocnění střev (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba) a vyšší konzumace živočišných tuků.

Průvodní jevy: Změna charakteru stolice, průjmy, zácpy, špatné vyprazdňování, stužkovité zúžení stolice, krev ve stolici, břišní nepohoda, plynatost, úbytek na váze.

Diagnostika:

Vyšetření přítomnosti krve ve stolici, tzv. okultní krvácení (po padesátém roce života je vyšetření hrazeno pacientům ze zdravotního pojištění každé dva roky). Palpační vyšetření. Endoskopie, sigmoideoskopie (s biopsií), dvojkontrastní irrigografie (RTG kontrastní látka + vzduch).

Důležité je stanovení rozsahu onemocnění – ohraničený, prorůstající, šířící se lymfatickou cestou apod. Mohou se objevit vzdálené metastázy (nejčastěji v játrech, plících). Mezi stagingová vyšetření patří RTG srdce a plic, USG jater a břicha, popř. CT břicha a malé pánve, endosonografie.

Možnosti léčby:

Chirurgická léčba u časného stádia – odstranění celého nádoru i s částí okolního zdravého střeva a přilehlých lymfatických uzlin. Může být provedena dočasná, nebo trvalá kolostomie. Předoperační či pooperační radioterapie samotná či v kombinaci s chemoterapií. Chemoterapie – s cílem zničení nádorových buněk v těle, pokud jsou přítomny vzdálené metastázy. Biologická léčba monoklonálními protilátkami. Vzdálené metastázy mohou být při omezeném rozsahu chirurgicky odstraněny, v případě jaterních metastáz lze využít radiofrekvenční ablaci (zavedení jehly do nádoru a zahřátí na vyšší teplotu a jeho zničení). Tímto způsobem se ničí ložiska především v játrech a plících.

Chemoradioterapie představuje kombinovanou, multimodální léčbu s využitím moderní radioterapie. Chemoterapie má význam v radiosenzibilizaci buněk pro ionizující záření, v eradikaci možných mikrometastáz a může přispět k zmenšení objemu tumoru. Indikace chemoradioterapie je u pokročilých T3-T4, u prokázaných patologických uzlin, u inoperabilních a nízko sedících tumorů.

Plánování radioterapie: Moderní 3D plánování. Pracovní tým – radiační onkolog, radiační fyzik, radiologický asistent, technik. Cílem radioterapie je aplikace dostatečně vysoké dávky do nádorového ložiska při zachování šetrného přístupu k okolní zdravé tkáni. Lékař stanoví cílový objem, tzn. nádor + bezpečnostní ochranný lem. Celá oblast se zobrazí pomocí CT a díky speciálnímu programu fyzik namodeluje rozložení dávky s pomocí různých kombinací svazků záření. Tumor, popř. lůžko tumoru, může být ozařováno z různých směrů a různým počtem nestejně velkých polí. Pro každého pacienta je vytvořen optimální ozařovací plán, kdy je dosaženo nejlepší pokrytí cílového objemu. Správnost nastavení ozařovacích polí se kontroluje simulátorem. Při prvním nastavení na lineárním urychlovači je přítomen lékař.

Poloha ozařovaného je kontrolována portálním snímkováním. V průběhu radioterapie je nutné stále kontrolovat dávku záření pomocí dosimetrie, kdy se sleduje dozimetrický soulad mezi dávkou, kterou má pacient obdržet a skutečností.

Na naší klinice ozařujeme karcinom konečníku pomocí brzdného záření. Pro fixaci reprodukovatelné polohy používáme zelenou sadu All in one (fa Orfit) při které se pacient ozařuje v poloze na břiše. V této poloze dochází k ochraně močového měchýře a střevní tkáně (střevní kličky propadnou vlivem gravitace do kruhového otvoru v podložce a tím se dostanou mimo ozařovaný objem).

Ozařovací kurz má dvě části. V první části je pacient při chemoterapii ozařován dávkou 1,8 Gy do dávky 45 Gy, ve druhé části kurzu, která se nazývá boost, je cílový objem zmenšen pouze na lůžko tumoru (mezorektum) a je aplikována celková dávka 50,4 Gy u neoadjuvantní (předoperační) chemoradioterapie. U adjuvantní (pooperační) chemoradioterapie je dávka záření na frakci je 1,8 Gy do dávky 45 Gy. Následuje boost na oblast anastomózy do celkové dávky 50,4 Gy.

Nežádoucí vedlejší účinky ozařování v oblasti pánve mohou být: únava, slabost, nechutenství, snížená odolnost k infekčním chorobám. Často se vyskytuje průjem, nucení na stolici a časté močení. Pacienti jsou před zahájením léčby informováni o průběhu ozáření, o péči o kůži, o úpravě jídelníčku (je doporučována nedráždivá, pokud možno kašovitá strava a zvýšený příjem tekutin).

Výhody radioterapie: Snížení rizika lokálních recidiv, prodloužení celkového přežití.

Nevýhody radioterapie: Fibrózy, lymfedémy, močové obtíže, chronický průjem.

Po ukončení ozařování je pacient trvale sledován; lékař může u pacientů v celkové remisi navrhnout lázeňskou léčbu.