Ozáření celého prsu po prs zachovávajících operacích, jednoznačnost a variabilita cílového objemu

Jasné důkazy o stále trvajícím významu adjuvantní lokální či lokální a regionální radioterapie u karcinomu prsu, a to i v době rozvoje systémové terapie, podalo několik klinických studií. Například Clarke a kol. za „Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group" publikovali v roce 2005 v Lancetu práci, ve které došli k závěru, že se dosáhne zabránění jednoho úmrtí na příčinu generalizovaného karcinomu prsu, pokud se zabrání čtyřem lokálním recidivám. Dle autorů toto platí pro prs zachovávající operace i modifikované radikální mastektomie.

V radioterapii karcinomu prsu se používají 4 základní cílové objemy: 1. celý prs, a to převážně při adjuvantní radioterapii po prs zachovávajícím operačním výkonu, vzácně pak jako ozáření samostatné; 2. lůžko primárního nádoru po prs zachovávajícím operačním výkonu s dávkou dosycovací v kombinaci s ozářením celého prsu, eventuelně při samostatném parciálním ozáření prsu v úzce indikovaných případech či v klinických studiích; 3. hrudní stěna s jizvou po ablaci prsu; 4. oblast spádových lymfatických uzlin. Sdělení se dále týká ozáření celého prsu.

Dle statistik ženy s nádory prsu přestavují 20-30% všech nemocných léčených radioterapií na evropských onkologických pracovištích. Ačkoliv jde o velmi častou diagnózu, se kterou se lékaři setkávají ve své běžné praxi často a pravidelně, ve všech publikovaných pracích, zabývajících se problematikou cílových objemů, byly pozorovány rozdíly mezi jednotlivými radiačními onkology (Hurkmans et al., IJROBP 2001, Struikmans et al., R&O 2005, Boersma, ESTRO 2008). Náhled na přesné stanovení cílového objemu se mění i v čase. Dle doporučení, se kterými pracují v současnosti probíhající mezinárodní multicentrické klinické studie, je CTV pro ozáření prsu definováno jako „veškerá tkáň mléčné žlázy v celém prsu", nikoliv tedy již jako celý prs. Dále se uvádí že, „ozáření celého prsu má být aplikováno takovou formou, aby cílový objem byl adekvátně pokryt a srdce a plíce šetřeny, jak je to nejvíce možné."

Z pohledu anatoma se vyvinutý prs prostírá od 3. žebra k 6. žebru a od čáry parasternální do přední čáry axilární. Vlastní mléčná žláza tvoří v prsu tzv. corpus mamme, přičemž velikost mléčné žlázy není úměrná velikosti prsu. Poměr závisí na konstituci, výživě a mění se s věkem. Vypreparovaná mléčná žláza má tvar laločnatého tělesa nerovného povrchu, přibližně okrouhlého tvaru, který je často doplněn výběžkem ve směru do podpaží, processus axillaris. Dle učebnic anatomie mléčná žláza přiléhá mediálně ke sternu, kraniálně dosahuje ke klíční kosti a laterálně k axilární fascii. Může mít intimní vztah ke kůži. Tkáň mléčné žlázy nikdy nepřesahuje superficiální fascii pektorálních svalů.

Před érou CT plánování se při zakreslování cílových objemů vycházelo z palpačního nálezu tkáně mléčné žlázy a doporučených linií, které byly vztaženy ke kostním strukturám hrudníku. Vzhledem k jejich snadné detekovatelnosti přetrvávají tyto principy pro stanovení CTV a PTV i po zavedení CT plánování. Doporučenými hranicemi jsou ve směru kraniálním okraj jugulární jamky, ve směru kaudálním 1-2 cm pod submamární rýhu, ventrálně kontura prsu s lemem zahrnujícím dýchací pohyby, dorzálně hrudní stěna s viscerální pleurou, mediálně 1 cm za střední sternální čáru a laterálně 2 cm za okraj prsu, zpravidla to je střední čára axilární.

Doporučení z poslední doby usilují o optimalizaci cílových objemů se snahou o jejich racionální úpravu ve smyslu zmenšení. Pro CTV je doporučováno, aby kraniální hranice nepřesahovala úroveň sternoklavikulárního skloubení a aby mediální hranice nepřesahovala laterální okraj sterna. CTV ventrálním a ventrolaterálním směrem kopíruje tvar prsu a nedosahuje přitom více než 5 mm pod kůži. Je doporučováno řídit se dle viditelné tkáně mléčné žlázy v CT obraze, i když právě toto vyšetření má pro struktury mléčné žlázy nízkou rozlišovací schopnost. Pro zlepšení šetření plíce a myokardu je i v klinických studiích povoleno ponechat mediální okraj mléčné žlázy mimo PTV u nádorů uložených v laterálních kvadrantech a naopak ponechat laterální okraj mléčné žlázy mimo PTV u nádorů uložených v kvadrantech mediálních.

Špatná rozlišitelnost vlastní mléčné žlázy od okolních tkání prsu je více vyjádřena u postmenopauzálních žen s s atrofickým žlázovým tělesem. Ojediněle se objevila sdělení doporučující podání i.v. kontrastní látky. Zlepšení rozlišení je však možno pozorovat jen u části pacientek a predikce, u jakého typu prsů je možno počítat se zlepšením kvality rozlišení a u jakého nikoliv, publikována nebyla. Řešením by byla fúze plánovacího CT s MR obrazem. Problém činí poloha pacientky při MR vyšetření. Výzkum v této oblast probíhá. Při použití CT plánování jsou popisovány větší rozdíly mezi jednotlivými zakreslujícími směrem kraniálním, posteriorním a mediálním v porovnání se směrem anteriorním, laterálním a ventrálním.

Ze srovnávacích konturovacích studií vyplynulo, že ačkoliv stanovení cílových objemů pro celý prs má menší interobservační variabilitu, než je tomu u lůžka primárního nádoru, jsou rozdíly nezanedbatelné. Tyto rozdíly jsou popsány i u srovnání lékařů jednoho pracoviště, kde lze předpokládat společné pracovní postupy, vliv obdobného vzdělání i stejné tradice. Například Struikmans a kol. zveřejnili za Utrechtské pracoviště studii, ve které interobservační rozdíly vyjádřili pomoci tak zvaného indexu konformity. Index konformity pro dva porovnávané objemy definovali jako poměr překrývajícího se objemu se součtem objemů mimo překrývající se oblast. Výpočtem průměru získali index konformity pro každou individuální pacientku. Jeho hodnoty se pohybovaly v rozmezí 0.75-0.92. Celkový průměr všech srovnávání u 18 pacientek, zařazených do studie, činil 0.87 pro konturování ozáření celého prsu. Výrazně větší rozdílnost byla vyhodnocena u objemů pro ozáření lůžka tumoru, vypočtený index konformity zde činil 0.56. Autoři nepozorovali rozdíl v konformitě cílových objemů u premenopauzálních a postmenopauzálních žen. Z dalších publikovaných sdělení vyplývá, že méně erudovaní lékaři zakreslují větší cílové objemy než lékaři s většími zkušenostmi a že interobservační variabilita klesá s přesnými a podrobnými definicemi cílových objemů v pracovních návodech standardních léčebných postupů (Wong a kol., IJROBP, 2006). Coles proto doporučuje zavést tréninková cvičení v konturování před zahájením klinických studií, neboť protokoly pouze v písemné podobě bez vysvětlení a testování mohou být vysvětlovány nejednoznačně (Coles a kol., Radiother Oncol, 2001).

Nejednotnost je i pro stanovení CTV-PTV lemu. V současné literatuře je nejčastěji tento lem u ozáření prsu uváděn v rozmezí 0.5-1 cm. Například ve studii „Young Boost Trial", jejíž cílem je optimalizovat a event. eskalovat dávku boostu u mladých žen, je pro tento lem předepsáno 5 mm. Mnozí autoři 5 milimetrový lem považují za nedostačující, neboť do CTV-PTV lemů je nutno zahrnout nejen interfrakční odchylky, ale i dýchací pohyby v průběhu frakce (Chopra, Brit J Radiology, 2006).

Obrazem řízená radioterapie přispívá nejen k dosažení lepší přesnosti reprodukovatelnosti polohování pacientů při jednotlivé frakci radioterapie, ale je též významným nástrojem pro stanovení CTV-PTV lemů. Britský Institut Radiologie v roce 2003 publikoval ve svém doporučení „Geometrie Uncertainities in Radiotherapy" názor, že CTV-PTV lem by měl být u ozáření celého prsu 17 mm, pokud se nepoužívá IGRT Při použití některého s postupů IGRT se tento lem zmenší na 5-8 mm. Pro IGRT u ozařování prsu lze využít kilovoltážní CT s konickým svazkem, které je integrováno do gantry lineárního urychlovače. Strukturami, podle kterých je možné provést vyhodnocení shody aktuálního a referenčního zobrazení, jsou chirurgické klipy, plíce, kůže a z kostěných struktur žebra. Dle našich zkušeností se však vzájemná poloha těchto jednotlivých struktur může při jednotlivých frakcích měnit, což snižuje výtěžnost této techniky. Chirurgické klipy jsou viditelné pouze při použití kilovoltážního záření, techniky využívající megavoltážní záření pro kontrolu nastavení je nezobrazí. Portálové zobrazování megavoltáží a nastavení na klipy je možno použít, nahradí-li se obvyklé chirurgické klipy zlatými zrny, tedy materiálem s vysokou denzitou (Weed, Coles).

Smith a kol. se soustředili na sledování přesnosti reprodukovatelnosti kritických orgánů, tedy srdce a plíce. Jimi pozorovaná interfrakční variabilita přestavovala 0,59-2,94 cm a intrafrakční variabilita se pohybovala kolem 0,25 cm (Smith, IJROBP, 2005).

Předpokládá se, že 4D techniky, zohledňující dýchací pohyby, mohou dále přispět ke zmenšení CTV-PTV lemů. George rozlišuje 4 typy dýchání dle rozsahu pohybu nádech - výdech: bez zevně zjevných dýchacích pohybů, povrchové dýchání, normální dýchání a hluboké dýchání. Doporučuje, aby velikost CTV-PTV lemu se odvíjela i mimo jiné od typu dýchání (Geroge, Med Phys 2003). Aktivním přístupem k dýchacím pohybům a tím zmenšení CTV-PTV lemů je bud řízené ozařování s přerušováním dle fáze dýchacího cyklu nebo dechová edukace pacientky, tak aby se dechové pohyby minimalizovaly kolem předem určené fáze. Pro poslední uvedený postup vyhodnotil Kim a kol. CTV-PTV lem o velikosti 6 mm jako dostatečný, včetně dýchacích pohybů, pokud se pravidelně před každou frakcí provádí korekce aktuálního nastavení pomocí kilovoltážního CBCT a chirurgických klipů (Kim, IJROBP, 2007).

Z vlastní práce pracoviště bude sdělení doplněno vyhodnocením interobservační variability cílového objemu (CTV) pro ozáření celého prsu. Konturování je nezávisle provedeno 7 lékaři, 4 atestovanými radiačními onkology a 3 lékaři v různém stupni specializační průpravy.

Závěr

1. Ve stanovení cílových objemů pro ozáření celého prsu existují značné interobservační rozdíly.
   
2. CT plánování přineslo mnohé upřesňující informace pro zakreslování cílových objemů, přestože CT není vhodnou zobrazovací metodou pro mléčnou žlázu.
   
3. Obrazem řízená radioterapie napomáhá stanovení CVT-PTV lemů.
   
4. Pro zlepšení kvality stanovení cílových objemů a minimalizaci variability mezi jednotlivými lékaři je třeba, aby jednotlivá pracoviště zpracovala své metodické návody a pracovní postupy, do kterých by zapracovala nové publikované poznatky.
   
5. Provedení interobservačního testu v zakreslování cílových objemů a jeho vyhodnocení je žádoucí, zejména připravuje-li pracoviště zavedení nové techniky, jako je IMRT pro ozáření celého prsu.