Ovlivnění diagnostiky a léčebné strategie urologických nádorových onemocnění interpretací histopatologických nálezů

V diagnostice onkologických onemocnění má nález histopatologa zcela nezastupitelnou roli. Bez nadsázky lze tvrdit, že tumor se stává novotvarem a novotvar malignitou až poté, co byl bioptický vzorek suspektní tkáně vyšetřen histopatologem. Do té doby nutno exaktně hovořit stále jen o více či méně pravděpodobné suspekci na maligní onemocnění a maximálně jen lze extrapolovat s větší či menší pravděpodobností toho kterého předpokladu, aniž by stav této diagnostické fáze opravňoval k závaznému stanovení terapeutického plánu. Uvedená fakta jsou v soudobé klinické praxi natolik nezpochybnitelně zakořeněna, že bez nadsázky dnes nikoho nenapadne je zpochybňovat. Naopak – jde o takové samozřejmosti, že si klinický specialista často přestává uvědomovat reálný dosah svého kolegy-patologa. Naopak – paradoxně dochází spíše k opačnému extrému, a to absolutizaci závěru histopatologického nálezu! Klinik si pak ani nepřipouští možnost statistické chyby, ovlivněné zejména subjektivními faktory, event. i faktory objektivními.
Od exaktní diagnostiky se odvozuje optimální plán terapeutický – zejména v onkologii u těch malignit, kde přichází v úvahu několik léčebných modalit, event. jejich kombinace, může o konkrétní volbě jejich konsekvence rozhodnout právě detailní upřesnění bližší histopatologické charakteristiky, determinující vlastní stupeň biologické aktivity nádorového procesu.
V případě solidních nádorů je ponejvíce diagnostika završena histopatologickým vyšetřením bioptických vzorků nádorové (resp. nádorem infiltrované) tkáně. Dle anatomické lokalizace lze toho dosáhnout buď bioptickou punkcí, nebo probatorní excizí. Existují však takové typy nádorů, kde riziko diseminace při manipulaci s tumorem, případně jiná rizika technického rázu, jsou natolik významná, že odběr probatorní biopsie lze považovat za kontraindikovaný. Pak je klinik odkázán až teprve na histopatologické zpracování kompletního operačního preparátu a od něj se odvíjí další léčebný plán. V těchto případech jde zpravidla o stavy, kdy malignita statisticky nesrovnatelně převažuje nad eventualitou benigní afekce a kdy i takové benigní procesy jsou stejně indikovány k chirurgickému odstranění. V urologii je typickým představitelem takových nádorových afekcí např. tumor ledviny či tumor varlete. Naopak nádorové postižení prostaty, močového měchýře a zejména např. nádorové afekce penisu musí být zcela bez výjimky nejprve exaktně a spolehlivě verifikovány histopatologicky ještě předtím, než se rozhodujeme o indikaci k chirurgické operaci.
Zcela samostatnou kapitolou je posuzování nálezu z vyšetření „na zmrzlo“. Urgentní kryotomové histopatologické vyšetření bioptických vzorků má úzce vymezené indikace, o to závažnější klinický dopad pak představuje jeho interpretace, poněvadž v době verifikace kryotomového nálezu standardním dopracováním a vyhodnocením posuzovaného bioptického vzorku je realizovaný operační výkon již prakticky definitivní a adekvátní korekce zvoleného postupu už možná není. O to zodpovědnější je stanovisko klinického specialisty – operatéra, jak v daný okamžik akceptovat často nejednoznačnou interpretaci histopatologa. Oblast onkologické urologie je natolik rozsáhlá, že o „nestandardní“ situace, kdy je třeba individuální rozvahy v tom kterém konkrétním případě, není nouze. Autoři proto podrobněji zobecň ují pouze nejčastější a nejtypičtější situace, kdy bývá vazba urologa se „svým“ patologem mimořádně intenzivní a ilustrativní pro nejširší onkologicky profilované publikum.

Nádory ledvin
Situace, kdy autoři považují za racionálně indikovaný předoperační bioptický odběr (pod sonografickým event. CT-zaměřením) při podezření na tumor ledviny, jsou v klinické praxi spíše výjimkou. Drtivá většina případů je indikována k operačnímu řešení. Z definitivního vyšetření operačního preparátu pak klinik získává cenné údaje, determinující jak stagingová kritéria (mikroskopická přítomnost nádorových buněk v lymfatických uzlinách lipolymfatické tkáně, diferenciální diagnostika nádorové infiltrace oproti reaktivním netumorózním změnám v makroskopicky palpačně prokazatelných zvětšených lymfatických uzlinách, přítomnost nádorových buněk v perirenální tukové tkáni apod.), tak i grading – mající zásadní vliv na posouzení biologické aktivity nádorového procesu, a tím i pravděpodobnou prognózu dalšího vývoje onemocnění.
Naprosto nezastupitelnou roli však má urgentní peroperační kryotomové vyšetření resekčních linií na přítomnost nádorových buněk v případě záchovných resekčních výkonů na ledvině (označované též jako „nefron-šetřící“ operace, event. konzervativní chirurgická léčba). Nutnost získat peroperačně nález kryotomového vyšetření při těchto operacích považují autoři za „conditio sine qua non“ a tato abscence by pak znamenala medicínsky zcela nesprávný terapeutický postup „contra legem artis".

Nádory prostaty
Punkční biopsie prostaty je standardním a nezastupitelným diagnostickým úkonem jak pro včasnou detekci onemocnění, tak i pro verifikaci stavu zachyceného již v pokročilém stadiu. Samozřejmou součástí histopatologické klasifikace je stanovení Gleasonova skóre, neboť tato položka má významný dopad pro stanovení další léčebné strategie a je jedním z velmi významných prognostických faktorů. Zejména při včasné detekci onemocnění však nutno mít na zřeteli, že negativní nález histopatologického vyšetření bioptického vzorku odebraného punkční technikou (dnes již zásadně cíleně pod sonografickým zaměřením transrektální ultrazvukovou sondou) nemusí odpovídat právě reprezentativnímu tkáň ovému vzorku a validní je pouze jen pozitivní výsledek vyšetření.
Otevřenou zůstává otázka indikace peroperačního odběru resekčních linií k urgentnímu kryotomovému vyšetření během prováděné radikální prostatovezikulektomie. Hodnocení těchto preparátů je vždy jen orientační a pro operatéra nemusí být (zejména v případě resekční linie oblasti pahýlu diafragmatické uretry) vlastní bioptický odběr vždy technicky bezproblémový.

Nádory močového měchýře
Tato problematika představuje jednu ze stále nejproblematičtějších kapitol onkologické urologie, znamenající pro nemocného podstatný zásah do osobního životního komfortu (zejména pro nutnost opakovaných transuretrálních instrumentací – cystoskopie diagnostické i kontrolní, endoskopické operace – transuretrální resekce tumoru, event. derivace moče po radikálních cystektomiích). Má-li být stanoven již bazální terapeutický plán – rozhodování mezi lokální terapií instilační či radikálními operačními postupy (cystektomie s různými typy močových derivací), musí být tato indikační rozvaha podložena kvalitním substrátem histopatologickým. Přitom právě zde je kvalita odebraného bioptického materiálu citelně závislá na technické erudici urologa. Má-li být diagnostická výtěžnost histopatologického vyšetření endoresekcí získaného materiálu použitelná pro klinickou aplikaci, musí být nejen vlastní odběr tkáň ového vzorku dostatečně reprezentativní, ale navíc je třeba adekvátní komunikace s patologem, který tuto biopsii hodnotí. Právě v této oblasti je řada problémových faktorů, které snižují validitu histopatologického nálezu – zejména termokoagulační změny někdy vzorek zcela znehodnocují, dále jednotlivé vzorky nejsou izolovány co do jejich anatomické topiky; požadavek odběru stratifikované biopsie nutí urologa mnohdy k endoresekcím až na úroveň perforace stěny močového měchýře, čehož je fakticky schopen urolog s vysokým erudičním stupněm, brilantně ovládající nejen endoresekční techniky, nýbrž schopen suvérenně a neodkladně řešit akutně vzniklé závažné komplikace.
Závěrem autoři považují (již na namátkově vybraných ilustrativních situacích) za prokázané a odborně podložené stanovisko, že urologické malignity představují vyhraněnou a specifickou oblast klinické onkologie. Za elementární předpoklad (nejen úspěšné diagnostiky, ale zejména monitorace a interpretace dalšího průběhu onko-terapeutického procesu) je nutné považovat nadstandardní erudici v urologické operativě – nejen klasické „otevřené“, nýbrž i endoskopické. Endoskopie má a bude mít nadále v urologické praxi nezastupitelné místo, přestože jsou v současnosti vedeny diskuse, jak alespoň prodloužit intervaly mezi jednotlivými cystoskopickými kontrolami, a to aplikací cytologického vyšetření moče v kombinaci s moderními postupy laboratorními (detekce molekulárně biologických markerů) a zobrazovacím vyšetřením sonografickým. Validně použitelná interpretace cytoogických nálezů však předpokládá patologa rovněž s nadstandardní erudicí. Garantem úspěchu v léčbě urologických malignit je tedy nejen takto specificky profilovaný a erudičně vyzrálý urolog, nýbrž i patolog dokonale ovládající problematiku onkologické cytologie.