Osteonekróza čelistí při léčbě bisfosfonáty.

Počátkem osmdesátých let minulého století se začaly používat bisfosfonáty v klinické praxi. Zpočátku to byly „jednoduché bisfosfonáty“, které ve své molekule nemají atom dusíku (klodronát). Později se užívají bisfosfonáty obsahující dusík. Účinek těchto léčiv spočívá v inhibici osteoklastů, jednoduché bisfosfonáty interferují v osteoklastech s metabolizmem trifosfátů. Dusík obsahující bisfosfonáty zasahují do mechanizmů pranylace a mimo to byl u nich prokázán inhibiční vliv na angiogenezi. V roce 2003 byl v souvislosti s podáváním bisfosfonátů popsán nový nežádoucí účinek – osteonekróza čelisti.
Řada publikovaných zpráv popisovala četné případy nekrózy po extrakcích zubů, destrukci alveolu s vytvořením oroantrální komunikace a dlouhodobé problémy s postextrakčními komplikacemi v obraze suché alveolitidy.
Bisfosfonáty se užívají ke komplexní léčbě a zabránění kostních metastáz, kostních nádorů, ale i u osteoporózy.

Vlastní pozorování
V průběhu tří let (2003-2005) bylo na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie v Brně léčeno 685 nemocných s diagnózou alveolitis a osteonekróza navazující na extrakce zubů. Z tohoto počtu bylo 398 žen a 287 mužů. Z dostupných anamnestických údajů zpracovaných nejen na naší klinice, ale i ostatních odborných pracovištích, byli nemocní s výše uvedenou diagnózou různě dlouho před extrakcemi léčeni bisfosfonáty pro různé důvody. Celkem jich bylo třináct (1,89%), z toho devět žen a čtyři muži. Věkový průměr byl u žen 59,6 a u mužů 53,5 roků.
Zatímco v roce 2003 nebyla cíleně u postextrakčních komplikací zjišťována předcházející léčba bisfosfonáty, v následných letech byl vznášen na nemocné cílený dotaz. Mnohé také objasnila anamnéza léčby zhoubného nádoru, chronická onemocnění ledvin s dialýzou nebo osteodysplazie typu M. Paget.
Extrakce zubu se komplikovala alveolitidou bez hnisavé exsudace. Ta vzdorovala běžné terapii, docházelo k rozsáhlejšímu obnažení kosti (obr. 1) v začátku s výraznou bolestivostí, později bez subjektivních stesků. Krátkodobá antibiotická léčba neměla žádný efekt, u histologicky vyšetřovaných odběrů nekrotické části kosti došlo u většiny ke kolonizaci aktinomykózou. Zánět přešel do chronického stadia, u některých případů se vytvářely kostní sekvestry (obr. 2). Z diagnóz, pro které byly podávány bisfosfonáty, byl u sledovaných třinácti pacientů diagnostikován: 4x Ca mammy, 2x lymfom, 1x myelom, 2x M. Paget, 2x dialýza,2x osteoporóza. Vyvolávajícím ošetřením byla nejčastěji extrakce zubu, a to 11x, 1x probatorní kostní excize, 1x otlak zubní náhradou. Dolní čelist byla postižena častěji, a to 11x oproti 2x u horní čelisti.

Způsob léčení
Zkušenosti s ošetřováním osteoradionekróz čelistí můžeme uplatnit i při těchto typech postižení kostí. V první fázi léčení je náš postup konzervativní se snahou zlepšit hygienu dutiny ústní a lokálně ošetřovat nekrotické části, naučit tuto péči i nemocného. Medikamentózní léčba pomáhá ovlivnit výraznou bolest. U některých případů již nemocný přišel se započatou antibiotickou léčbou. Bez chirurgického ošetření a následné kultivace odebraného kostního materiálu jsme k cílené antibiotické dlouhodobé léčbě nepřistupovali (linkosamidy).
Když byla buď část, nebo celá odkrytá kostní plocha odumřelá, nebo když byl na rentgenogramu patrný sekvestr, přistoupili jsme k radikální léčbě. Stejně tak i u dlouhodobě (měsíce) se neměnících stavů s difúzními rentgenologickými změnami kosti jsme přistoupili k parciální resekci a následně se snahou dostatečně uzavřít ránu slizničním lalokem. U žádného pacienta nebylo třeba resekovat dolní čelist v celé šíři těla nebo úhlu. Nedošlo k vytvoření oroantrální nebo oronasální komunikace. Do resekované části jsme nevkládali okamžitě žádné typy transplantátů nebo osteostimulačních allomateriálů. Konzervativní ošetření bylo celkem 7x (výplachy, toaleta, aplikace léčiv do extrakční rány) a chirurgická terapie 6x (egalizace, sekvestrotomie, parciální resekce). U jednoho případu byla pro patologickou zlomeninu dolní čelisti provedena osteosyntéza kostní dlahou typu AO.
Obecně jsme se snažili postupovat co nejvíce konzervativně.

Závěr
Zubní lékař při plánu ošetření musí dnes u nemocných zachytit, vnímat a správně ohodnotit možnosti komplikací, které ošetřením vznikají. Tak jako informovaný přistupoval k chirurgickému ošetření u ozářené čelisti, musí postupovat i při ošetření nemocných s dlouhodobou léčbou bisfosfonáty.
Cílem je vytvořit mezioborovou spolupráci, která před zahájením této léčby přivede pacienta na odborné zubní vyšetření a vytvoří návrh ošetření s preventivním pohledem na možné problémy a důsledně a kvalitně ošetří všechny zjištěné zubní a čelistní patologické stavy.
U případů, kde již nastaly popsané postextrakční komplikace, je nevhodnější odeslat postiženého na specializované pracoviště.