OSTEONEKRÓZA ČELISTI – KOMPLIKACE KOMPLEXNÍ ONKOLOGICKÉ TERAPIE

Neustávající rozvoj komplexní onkologické terapie přináší mnoha pacientům s maligními chorobami podstatné prodloužení života. Léčba se řídí průběžně aktualizovanými protokoly. Zavádění nových léčiv a jejich kombinací však někdy vede ke vzniku nových komplikací. To je i případ osteonekrózy čelisti, která byla poprvé popsána v roce 2003 v souvislosti s léčbou zolendronátem. Protože rozvinutá osteonekróza snižuje kvalitu života postižených pacientů, vyžaduje přerušení léčby a mnohdy chirurgický zásah, měl by mít každý člen ošetřujícího týmu alespoň základní znalosti o této komplikaci, její léčbě a prevenci. Medikamentózně podmíněná osteokróza čelisti (ONJ) je méně častá komplikace komplexní onkologické terapie (cca 5–10 % léčených pacientů). Nejčastěji se objevuje u pacientů léčených dusíkatými bisfosfonáty, ale v poslední době byla pozorována i v souvislosti s medikací RANKL inhibitory a tyrozinkinázovými inhibitory. Vzhledem k relativní vzácnosti ONJ není její incidence přesně známa. Častěji se pravděpodobně vyskytuje u pacientů s mnohočetným myelomem a diseminovaným karcinomem prsu. Provokujícím momentem pro rozvoj ONJ je traumatizace kosti s porušením slizničního krytu, obvykle extrakce zubu, i když nejsou vzácné ani spontánně vzniklé případy. Patogeneze ONJ není zcela jasná, hlavní příčinou je s největší pravděpodobností zablokování kostní remodelace. Diskutují se i možné vlivy toxického působení bisfosfonátů na epitel, antiangiogenze nebo suprese monocytů. Klinickým projevem je ložisko obnažené, nevitální kosti, často s purulentní exudací. Dolní čelist je postižena častěji, ONJ mandibuly tvoří cca 85 % případů. V závislosti na rozsahu postižení se mohou tvořit zevní píštěle, oroantrální a oronazální komunikace i patologické zlomeniny. Bolestivost je variabilní, od zcela nebolestivého průběhu po těžké neuropatické bolesti. Problémem je, zejména u imunokompromitovaných pacientů, obligátně přítomný chronický zánět. Léčba rozvinuté ONJ je značně svízelná. Na našem pracovišti je preferována radikální resekce do zdravé kosti za dlouhodobé ATB terapie. ONJ značně snižuje kvalitu života postižených pacientů a může být zdrojem závažných komplikací (sepse, asfyxie). Vzhledem k obtížné léčbě ONJ je zásadní její prevence. Základem je pečlivé vyšetření pacienta u zubního lékaře (event. na stomatochirurgickém pracovišti) včetně RTG snímků a extrakce všech zubů s pochybnou perspektivou. Tento požadavek byl v roce 2014 zanesen do aktualizované Modré knihy. Vyšetření je podobné jako tzv. vyloučení odontogenních ložisek fokální infekce před imunosupresí nebo kardiochirurgickými výkony a měl by ho zvládnout každý zubní lékař. Problémem je stále ne zcela ideální informovanost o této problematice u všech zúčastněních stran.