Ošetřovatelský postup a podpůrná léčba radiodermatitidy a postradiační stomatitidy u pacientky léčené konkomitantní radioterapií a biologickou léčbou Erbituxem pro karcinom hlavy a krku

Abstrakt

   V naší prezentaci sledujeme průběh onkologické léčby 51leté pacientky se spinocelulárním karcinomem spodiny dutiny ústní. Zaměřujeme se na toxicitu biologické léčby podávané konkomitantně s radioterapií a zmírnění jejích nežádoucích účinků.

   V práci je zachycen vývoj rozsáhlé radiodermatitidy krku a části obličeje s mokváním a tvorbou krust a její regrese při intenzivní ošetřovatelské péči. Je zmíněn význam spolupráce s kožní ambulancí. Nutnost pravidelných  kontrol  v ambulanci  s prováděním  stěrů  z  kůže  krku  a  sliznice  dutiny  ústní,  s následným použitím lokálních antibiotik a antimykotik dle kultivace. Dále jsou popsány typy a způsoby převazů a krycích materiálů.

   Celý vývoj kožní reakce a jejího ošetřování byl kontinuálně zaznamenáván do fotodokumentace.

   Je vyzdvižena nutnost zachování příjmu stravy, význam užití perkutánní endoskopické gastrostomie, péče o ni a význam sledování pacientky nutriční ambulancí.

   V další části práce se zabýváme speciálním farmakologickým přípravkem Caphosol, jeho účinky, způsobem podání a významem jeho užívání u postradiačních stomatitid. Prezentujeme zde naše zkušenosti s tímto přípravkem a výsledný efekt jeho použití.

Pacientka

• Věk 51 let
• Dg: C041 - postranní část spodiny dutiny ústní
• RA negativní
• OA nevýznamná
• Abusus : 40 cigaret denně, 3 piva denně
• radioterapie 22.12.2011 - 26.1.2012
• Od září 2011 sledována pro patologický útvar pod jazykem na stomatologii, kdy provedena excize sliznice dutiny ústní - histologicky spinocelulární ca pT2N2bMO G2
• 25.10.2011 - radikální excize+ krční disekce, poté odeslána k zahájení chemoterapie
• 1.12.2011 - poprvé ma konziliárním vyšetření na onkologii KNTB Zlín, kde již relaps tumoru v dutině ústní, proto indikována kurativní CHRT
• 6.12.2011 - CT simulace s kontrastní látkou i.v.
• 12.12.2011 - hospitalizace na onkologickém oddělení, provedena gastroskopie a následující den zavedení PEGu, dále došetřeny ledviny s nálezem snížené funkce - cisplatinu není možné podat, indikována RT + biologická léčba
• 16.12.2011 - kožní konzilium a zahájena 1. aplikace cetuximabu (Erbituxu)
• 22.12.2011 - ambulantní vyšetření před zahájením RT a 2. aplikace Erbituxu
• 29.12.2011 - bez potíží, obj. bez poradiační reakce, tělesná hmotnost beze změny, 3. aplikace Erbituxu
• 5.1.2012 - na bradě počínající projevy folikuliztdy (toxicita u Erbituxu), jinak minimální poradiační projevy na kůži, pacientka poučena o ošetřování kůže Kanavit krémem, předepsán Fucidin, tekutý pudr + Tria + Endiaron 100, váha beze změny, 4. aplikace Erbituxu, pokračuje v RT

• 10.1.2012 - pacientka cítí nález v ústech, afty, zhoršené polykání, nehubne, zatím poradiační reakce gr II, pokračuje v aplikacích (5. aplikace 12.1.)
• 19.1.2012 - afty, hůře polyká, reakce stále gr II, 6. aplikace Erbituxu

• 26.1.2012 - provedeno kožní vyšetření, v oblasti krku rozsáhlá radiodermatitida, obličej, krk s mokváním a tvorbou krust - borová voda 500 ml. , Fucidin orm, proveden výtěr z krku, nasazen Caphosol pro reakci v dutině ústní, 7. aplikace Erbituxu

• 1.2.2012 - další kontrola v radioterapeutické ambulanci (RTA) v průběhu léčby, asi týden pacientka pozoruje zhoršení nálezu na krku, sloupávání kůže, proveden stěr z kůže krku - serratia sp. Jinak negativní, domluvena kožní konzultace, krk lokálně ošetřen krytím Bionect (kys hyaluronová), dosud bez aplikace výživy do PEGu, ale vzhledem k počínajícímu váznutí polykání zahájení nutrice cestou PEGu - Nutrison + denně převazy v RTA, do léčby pro mukozitidu přidán Mycomax sirup

• V radioterapeutické ambulanci denně prováděny převazy krku po konzultaci s lékařem, postižená oblast ošetřována krytím Bionect, sterilní krytí, fotodokumentace u převazů
• Léčba prováděna ambulantně s kožní a slizniční toxicitou gr III - proto předčasně ukončen Erbitux po 7 aplikacích

• 15.2.2012 - kontrola po ukončení RT, erozivní forma radiodermatitidy krku gr III, chrapot, pac. polyká pouze vodu, opět převaz, přidán gentamicin gel, sneseny krusty. Bionect nadále

• 29.2.2012 - kontrola po kožním vyšetření, poradiační reakce v regresi, hyperpigmentace

• 15.3.2012 - poradiační reakce zhojena, jen šupení kůže, pacientka poučena o nutnosti kůži promazávat

Přehled použitých přípravků a zdravotnického materiálu při podpůrné léčbě radiodermatitidy a postradiační stomatitidy

• Kanavit krém (magistraliter) - přípravek s obsahem vitaminu K, určen k předcházení a léčbě poruch srážlivostí krve, způsobených jeho nedostatkem
• Fucudin mast - obsahuje sodnou sůl kyseliny fusidové - natrium-fusidát, antibiotikum, které zastavuje růst a množení mnohých bakterií
• tekutý pudr - působí chladivě a díky obsahu oxidu zinečnatého zklidňuje a mírně vysušuje pokožku
• borová voda - 3% roztok kyseliny borité, působí dezinfekčně, zpomaluje množení bakterií a plísní, má mírný protizánětlivý a keratoplastický účinek
• Mycomax sirup - vysoce účinný přípravek s fluconazolem proti infekcím způsobeným mikroskopickými houbami, zejména kvasinkami
• gentamicin gel (magistraliter) - přípravek na bázi gentamicinu, širokospektrého baktericidního aminoglykosidového antibiotika, účinného proti gram-pozitivním a gram-negativním bakteriím

Caphosol

• Popis přípravku

Caphosol je roztok elektrolytů určený k zvlhčení, lubrikaci a čištění dutiny ústní včetně sliznice úst, jazyka a orofaryngu. Přípravek je  složený ze dvou samostatně balených vodných roztoků, roztok fosfátu (Caphosol A) a roztok kalcia (Caphosol B). Smícháním obou roztoků o stejném objemu vznikne roztok přesycený, co se týče kalciových a fosfátových iontů. Caphosol se doporučuje při suchosti úst a orofaryngu (snížená  salivace, xerostomie), bez ohledu na příčinu a bez ohledu na to, zda je stav dočasný nebo trvalý. Caphosol je také někdy indikován jako podpůrná terapie ke standardní péči o dutinu ústní v prevenci a léčbě mukositidy, která může být způsobena zářením nebo vysokými dávkami chemoterapie. Úleva od suchosti sliznice dutiny ústní u těchto stavů je spojena se zmírněním bolesti

• Přípravek Caphosol na našem pracovišti používáme od února 2011. Za tu dobu vyzkoušelo Caphosol 62 pacientů s nádory hlavy a krku v průběhu konkomitantní RT + CDDP, event. Erbitux. Během léčby lze na 1 pacienta napsat 3 balení, což je 90 možných aplikací

Bionect

• Popis přípravku

BIONECT tylové polštářky jsou sterilní krémem napuštěné tylové polštářky, jejichž základní složkou je kyselina hyaluronová. Kyselina hyaluronová je biologický polysacharid (glykosaminoglykan), obsažený v extracelulární matrix většiny tkání. Vzhledem ke svým hydrofilním vlastnostem vytváří hydratovaný prostor kolem buněk a mezi nimi a usnadňuje tak migraci buněk. BIONECT tylové polštářky jsou sterilizovány gama zářením. BIONECT je dostupný v různých formách (BIONECT krém, tylové polštářky, sprej). BIONECT tylové polštářky jsou vhodné především na velké rány.

• Na našem praxovišti používáme BIONECT tylové polštářky jako krycí materiál pro hojení poradiačních kožních reakcí, a to na různě velkých plochách. Krytí se mění každých 24 hodin, délka léčby je individuální dle ordinace lékaře. První aplikace je provedena ambulantně a dle rozsahu postižení se pacient denně dostavuje na převaz nebo je poučen o domácím ošetřování a objednán na kontrolu.

S aplikací tohoto krytí máme dlouhodobé a pozitivní zkušenosti. Vydání přípravku není vázáno na lékařský předpis, ale úhrada ze zdravootního pojištění podléhá schválení revizním lékařem.

Literatura

• zdravotnická dokumentace pacientky
• Kanavit - příbalový leták
• Fucidin - příbalový leták
• HBF tekutý pudr - příbalový leták
• HBF borová voda - příbalový leták
• Mycomax - příbalový leták
• Gentamicin - příbalový leták
• Caphosol - příbalový leták
• Bionect - příbalový leták