Ošetřovatelské postupy v péči o pacienty s nádory v oblasti hlavy a krku.

Novou léčebnou metodou používanou v léčbě nádorů hlavy a krku na našem pracovišti je konformní radioterapeutická technika IMRT (radioterapie s modulovanou intenzitou svazku), při které se více šetří okolní tkáně, zvláště mícha a slinné žlázy. Předpokládá se lepší léčebný efekt a minimalizace nežádoucích účinků. Jsou aplikovány vyšší celkové dávky, tím se zvyšuje riziko akutních vedlejších účinků radioterapie (často kombinované s chemoterapií). Pacienti s karcinomy v oblasti hlavy a krku zaujímají přibližně 10-20% hospitalizovaných pacientů léčených na našem oddělení radioterapie v MOÚ.

Mezi hlavní nežádoucí účinky léčby (NÚ) patří - mukositida, poruchy polykání, bolestivé polykání, xerostomie, ztráta čichu a chutě, zhoršený příjem stravy, riziko malnutrice, porucha integrity kůže, změny laboratorních hodnot, krvácivé stavy, psychická deprivace, často sociální osamocenost, zvláště u pacientů s tracheostomií. Při narůstání intenzity NÚ je nutné zvážit pokračování v radioterapii, eventuálně její přerušení či ukončení, to vše v závislosti na celkovém stavu pacienta a očekávaném přínosu léčby. Prioritou v rámci ošetřovatelské péče se proto stává zavedení takových ošetřovatelských postupů a režimu, ve kterých by byl minimalizován nástup a projevy NÚ, dále zlepšení komfortu pacienta u této náročné a organismus zatěžující léčby.

Jedním z velkých přínosů v péči je zavádění PEG (perkutánní endoskopické gastrostomie) před vlastním zahájením léčby zářením. Včasné zavedení PEG je neocenitelnou pomocí v rámci minimalizace rizika malnutrice, kterou je tento pacient ohrožen.

Z dalších důležitých oblastí, kterým je nutno věnovat pozornost jsou: péče o dutinu ústní, péče o ozařovanou pokožku, péče o tracheostomii, pokud je u pacienta zavedena, pomoc při zvládání potíží s dorozumíváním, psychologická podpora, sociální situace.

Jedním z nejdůležitějších ošetřovatelských postupů pro předcházení komplikací je vlastní edukace pacienta, jeho získání pro spolupráci a dodržování preventivních zásad. Tato edukace má být vyslovena jednoduchým, snadno zapamatovatelným, osvětlujícím způsobem; vedena tak, aby pacienta nepolekala, ale motivovala, aby pacient přistupoval k preventivním opatřením zodpovědně a rád - „mohu pro sebe něco udělat“.

V rámci edukace a prevence se zaměřujeme především na stav výživy a příjmu potravy. V rámci monitoringu vyhodnocujeme nutriční skóre a plánujeme vhodné ošetřovatelské intervence. Sledování tělesné hmotnosti - pacienta vážíme při příjmu a pak nejméně 1x týdně. Máme snahu co nejdéle zachovat fyziologickou cestu příjmu potravin. Ve většině případu dochází asi v polovině doby léčby k nutnosti doplňování stravy enterální cestou, v poslední třetině pak přecházíme na úplnou enterální výživu, u pacienta je zachován jen omezený příjem tekutin.

Do této kategorie spadá řádná hygiena o dutinu ústní - nejprve dezinfekční výplachy (Corsodyl, šalvěj), dle stavu a vývoje mukositidy nasazení speciálního léčiva (Sporanox, Gelclair, Prokanazol aj.). U pacientů též velmi často dochází k bolestivému polykání při příjmu stravy. Je nutné na toto reagovat hned zpočátku nasazením vhodných analgetik - dobré zkušenosti máme s Tramalem - většinou postačuje ve formě kapek podávaných před jídlem.

Nedílnou součástí je vhodná péče o ozařovanou kůži. V průběhu radioterapie dochází nejprve k erytému v celé ozařované oblasti, k otokům, postupně, zvláště ke konci léčby, až k deskvamatózním změnám. Pacienty vedeme k vhodným preventivním opatřením: šetrná péče o kůži, používání chladné vody, při projevech horkosti studené obklady, kůži nechat volně vzdušnit, používat jen bavlněné ošacení, promazávat, patří sem i dostatek tekutin.

Náročnou částí v oblasti ošetřovatelských postupů je zajištění vhodné péče o pacienty s tracheostomií. Patří sem jednak péče o kanyly - dezinfekce, připravenost, pomůcky, dále péče o kůži v oblasti stomatu, kde bývají zhoršené kožní reakce, péče o průchodnost dýchacích cest, zajištění komfortu a dorozumění pacienta, psychologický přístup.

Nedílnou součástí je péče o psychologický stav pacienta. Pacient často bývá hendikepován ze zavedeného PEG a poruch polykání, které ho vyčleňují ze společenství při stolování, ze zavedené stomie a z toho vyplývající sociální izolovanosti, jsou to i projevy samotného základního onemocnění v oblasti hlavy a krku, kdy dochází k různým deformacím, projevy zánětu na sliznici dutiny ústní a ozařované kůže, které ho často vedou do ústraní.

Péče o pacienty ozařované na oblast hlavy a krku je velmi náročná, vyžaduje bdělost a pečlivost, neustálé a pružné aktualizování ošetřovatelského plánu a intervencí, dle vývoje a stavu pacienta. Prioritou se stává zavádění takových ošetřovatelských postupů, které by minimalizovali vznik a vývoj nežádoucích účinků léčby, a tím přispívaly k celkově dobré toleranci léčby a její efektivnosti. Zavádění vhodných preventivních opatření v celé jejich šíři, nikoliv jen v určité jedné oblasti, a to ještě až tehdy, až se potíže vyskytnou. A vždy mít na mysli individualitu pacienta jako originální bytosti, ke které přistupuji s úctou a respektem ve snaze udělat pro něj co mohu v jeho nelehké situaci.