Ošetřovatelská dokumentace

Ošetřovatelská péče v Nemocnici Znojmo navazuje na péči lékařskou a doplňuje ji. Z tohoto důvodu vychází její činnost ze struktury nemocnice a přijaté koncepce zdravotní péče. Z personálního hlediska představuje nelékařský zdravotnický personál (NLZP) asi 75 % všech zaměstnanců Nemocnice Znojmo. Systemizace je rozdělena tak, aby v rámci ošetřovatelské péče bylo možno poskytovat kvalitní systém péče metodou ošetřovatelského procesu nebo primárních sester. Dlouhodobým cílem je zvyšování kvality poskytované ošetřovatelské péče a bezpečnosti pacientů, dodržování standardních ošetřovatelských postupů v souladu se všemi legislativními předpisy a ekonomickými možnostmi nemocnice, kterou může zajistit jen erudovaný nelékařský personál.

Kvalitu a efektivitu poskytované ošetřovatelské péče monitorujeme prostřednictvím indikátorů kvality = sledování pádů pacientů, výskytu dekubitů, spokojenost pacientů a auditů ošetřovatelské péče. Výsledky šetření jsou vždy námětem pro zlepšování kvality péče. Neméně důležitým procesem je aktualizace ošetřovatelské dokumentace, metodických pokynů a standardů ve prospěch péče o pacienty.

Ošetřovatelská dokumentace je systematické zaznamenávání plánované i neplánované ošetřovatelské péče poskytované pacientovi.   Je neocenitelný způsob podpory komunikace v rámci zdravotnického týmu mezi zdravotnickými pracovníky a jejich pacienty. Dobře vedená ošetřovatelská dokumentace je zároveň i produktem dobré týmové práce i důležitým nástrojem zvyšování kvality zdravotnické péče.

Cílem vedení ošetřovatelské dokumentace je zabezpečení chronologického přehledu a  kontinuity  ošetřovatelské  péče.  Řádně  vést,  uchovávat,  předávat  údaje  a  informace o pacientovi, tzn. čitelně, srozumitelně, přesně, pravdivě, přehledně a úplně. Kvalitní vedení ošetřovatelské dokumentace je odrazem úrovně profesionální praxe.

Od ošetřovatelské dokumentace se právem očekává, že bude nejen vedena v souladu s platnými předpisy, které její vedení ustanovují, ale že bude na patřičné výši i po stránce odborné  a  formální.    Pečlivě  vedená  dokumentace  pomáhá  zdravotníkům  lépe  hodnotit a uchovávat důležité informace o pacientech. To vše jsou důvody, proč je třeba věnovat ošetřovatelské dokumentaci odpovídající potřebnou péči. Za konkrétní záznam v dokumentaci odpovídá vždy sestra, která záznam provedla.

V Nemocnici Znojmo p.o, je používaná písemná forma ošetřovatelské dokumentace HINS systém. Ošetřovatelská dokumentace je poměrně často revidovaná. Revize probíhá na základě připomínek NLZP, ale i na základě požadavku legislativy. Neexistuje metoda ani šablona pro vedení ošetřovatelské dokumentace. Nejlepší ošetřovatelská dokumentace je taková, která vzniká na základě konzultací a diskusí, které probíhají na úrovni mezi všemi členy zdravotnického týmu. Je to taková ošetřovatelská dokumentace, která je hodnocena a upravována podle potřeb pacientů, ale i dle potřeb požadavků těch, kteří z dokumentací pracují. Prvotní změny vznikají v komisi pro ošetřovatelství, poté jsou připomínkovány ostatními vrchními sestrami a Radou kvality, kde se   k ní    vyjadřují    např.    i    zástupci    lékařů.    V nemocnici    Znojmo    je    používáno 21 standardizovaných tiskopisů oš. dokumentace, které jsou rozděleny pro standardní oddělení, Gynekologicko-porodnické oddělení, Dětské oddělení a ARO. Některé z tiskopisů jsou společné.

V roce 2013 proběhl mezi 100 všeobecnými sestrami průzkum, kde se vyjadřovaly k otázkám významu používání ošetřovatelské dokumentace.  Srovnávaly se názory 50 sester z interních  oborů  a  50  sester  z chirurgických  oborů,  kde  každý  obor  má  svá  specifika v organizaci práce a v zaměření klientely. Tento průzkum prováděly pro hlavní sestru studentky Vyšší odborné zdravotnické školy Znojmo.

Průzkumu se zúčastnilo 32 % sester s praxí 21 – 30 let, 25 %   2-5 let, 18 % 11 – 20 let, 14 %   pracuje 6 – 10 let, 6 %   má praxi 30 let a více a posledních 5 %   0 – 1 rok. I v nemocnici Znojmo, se stále vyskytují nedostatky s využíváním ošetřovatelské dokumentace lékaři. 42 % sester vypovědělo, že lékaři vůbec nepoužívají ošetřovatelskou dokumentaci, 58 % uvádí ano, lékaři oš. dokumentaci používají a pracují s ní. Názor sester, zda ošetřovatelská dokumentace zvyšuje kvalitu poskytované péče byl téměř srovnatelný. 43 % sester odpovědělo ne, 40 % ano a 17 % nevím, neumím posoudit. Sestry se vyjadřovaly i zda je ošetřovatelská dokumentace přehledná a dovedou se v ní orientovat. Ve zkoumaném souboru odpovědělo 70 % ano, 30 % ne. Názor sester, zda mají problémy s vypisováním dokumentace je hodnocen velice kladně Ve zkoumaném souboru odpovědělo 75 % respondentů ne, 25 % sester uvádí ano. Ošetřovatelská dokumentace je důležitý dokument a sestry uváděly kolik času stráví vypisováním dokumentace za 12 hodinovou službu. Ve zkoumaném souboru odpovědělo 50 % 35 – 60 minut, 25 % 65 – 90 minut, 15 % respondentů, že jim trvá zapisování do ošetřovatelské dokumentace méně než 30 minut a 10% 95 – 120 minut. Sestry se měly možnost vyjádřit i jaké nedostatky má dle jejich názoru ošetřovatelská dokumentace.

50   %   sester    uvádí,    že    v ošetřovatelské    dokumentaci    je    málo    místa    k zápisu, , 25 % ručně psaná dokumentace je špatně čitelná, 15 % je nepřehledná a 10 % . I na základě tohoto průzkumu, byla provedena prozatím poslední revize oš. dokumentace a to k 1.3.2013.

Audity ošetřovatelské dokumentace

Audit je systematický, nezávislý a dokumentovaný proces získávání a vyhodnocování důkazů s cílem zjistit míru souladu mezi zjištěnými informacemi a stanovenými kritérii. Je to synonymum pro objektivitu a účinnost, nástroj zkvalitňování řízení. Vnitřní audit slouží pro kontrolní mechanizmy v rámci organizace.

V ošetřovatelství je audit jeden ze součástí procesu managementu a jeho konečným cílem je zvyšování kvality poskytované péče. Úlohou auditorů je získat všechny informace, které jsou nezbytné pro vytvoření názoru na způsob a úroveň kvality ošetřovatelských procesů auditovaného pracoviště, jejich návaznost a dodržování základních legislativních norem. Cíle je dosaženo, pokud je v průběhu zdravotní péče dosaženo zlepšení, rizika pro pacienta jsou minimalizována a náklady pro zaměstnavatele sníženy.

Audity ošetřovatelské dokumentace v nemocnici Znojmo jsou prováděny dle plánu každoročně Kritérium kvality je Standardní pracovní postup č.4 Ošetřovatelská dokumentace o  hospitalizovaném  pacientovi.  Audity  provádí  vždy  hlavní  sestra  nemocnice  společně s vrchními sestrami z Komise pro ošetřovatelství, které jsou i garanti ošetřovatelské dokumentace pro nemocnici a jsou včetně hlavní sestry celoročně k dispozici pro sestry k pomoci a radě při práci z dokumentací. Termín auditu je vždy předen nahlášen a přináleží k němu vždy kontrola ošetřovatelské péče u vybraných pacientů u lůžka.

Audity jsou takto pravidelně dle plánu prováděny od roku 2008 s těmito výsledky: rok 2008 - 75,2 %, 2009 -  83,2 %, 2010 -  91,3 %, 2011 -  78,5 %, 2012 -  77,2 %, 2013 -  90,7 %.

Výborný výsledek je od 80 % do 100 %, dobrý od 50 % do 79 % a nedostatečný pod 49 %.

• Kritéria hodnocení – co nesmí být při auditu opomenuto:
• platné tiskopisy ošetřovatelské dokumentace,
• v oš. anamnéze nejsou volná políčka,
• plnění plánu péče,
• čitelné identifikační údaje, zápisy, podpisy,
• datum a čas zápisu,
• změna oš. diagnózy jako reakce na změnu stavu nebo situaci pacienta,
• záznamy o realizaci ošetřovatelské péče (polohování, hygiena, bandáže, žilní vstupy….) jsou adekvátní ke stanovené oš.diagnóze,
• hodnocení ošetřovatelské péče je pravdivé, čitelné a vypovídá o plnění potřeb pacienta a zda je naplňován cíl ošetřovatelské péče.

Závěry z výsledků auditu jsou systémově předávány na celoústavním semináři vrchním a staničním sestrám, kde jsou sdělovány případná nápravná opatření po zjištěných neshodách, které se v rámci auditu v nemocnici vyskytovaly.

Při auditu vedení dokumentace se může posoudit její úroveň a identifikovat oblasti, kde by mělo dojít ke zlepšení a poučení pracovníků. Nástroje auditu ke sledování úrovně zápisů by tedy měly být stanoveny na místní úrovni a měly by sloužit jako základ jak pro hodnocení, tak pro diskusi. Ať je použit jakýkoliv nástroj nebo systém auditu, měl by být primárně zaměřen na to, aby spíše sloužil zájmům pacientů než pohodlí organizace. Nutnost zachovávat důvěrnost informací o pacientovi  platí v auditu stejně tak jako v samotném procesu vedení dokumentace. Dobře vedená ošetřovatelská dokumentace má z hlediska kvality péče mimořádný význam. Vede ke spokojenosti pacientů a to je jedním z hlavních cílů profesionálního ošetřovatelství.