Ošetřování postradiačních reakcí a chronických ran u onkologicky nemocných

V programu pod názvem Ošetřování poradiačních reakcí a chronických ran u onkologicky nemocných

Kožní reakce, k nimž dochází v rámci radioterapeutické léčby, vzniká jako důsledek přechodné reakce proliferujících buněk, jenž za normálních okolností zajišťují kontinuální tvorbu a  obnovování  epidermis.  Závažnost  kožních  reakcí  závisí  na  jejich  lokalizaci, na jednotlivém i celkovém ozařovaném objemu (dávky), typu užité techniky a její energii, fototipu daného člověka. Kožní reakce jsou intenzivnější tehdy, je-li radioterapie aplikována současně s cytostatickými látkami - tzv. potenciace nebo aplikována několikrát denně - tzv. frakcionovaně.

Nejcitlivější oblastí povrchu těla jsou třísla, perineum, stehna, prsa, podpažní jamky. V těchto oblastech je vyšší teplota, vlhkost i tření, a to jak kvůli kožním záhybům, tak i vlivem těsného oděvu a omezeného přístupu světla a vzduchu. V kožních záhybech tak dochází k větší akumulaci záření. Čím vyšší je dávka, tím větší je pravděpodobnost závažných kožních reakcí.

Všechna poškození kůže a podkoží způsobena ionizujícím zářením nazýváme radiodermatitis a dělíme ji na akutní a chronickou.

Akutní dělíme na tři stupně:

1. Radiodermatitis erymatosa

   příznaky se objevují za 2 - 7 dní po ozařování. Kůže je zarudlá, překrvená s otokem, pocitem pálení. Při menších dávkách záření se příznaky objevují cca za 2 týdny. Erytém vymizí beze stopy, výjimečně přetrvává několik týdnů trvající zarudnutí.

2. Radiodermatitis Bullosa 

   objevují se puchýřky, vrchní vrstva kůže je nahrazena mokvavou plochou, která se znenáhla pokrývá příškvary. Za 2 - 3 měsíce, podle rozsahu poškození dochází ke zhojení.

3. Radiodermatitis necrotica 

   po velkých dávkách záření se příznaky objevují za 1 - 2 týdny fialová zarudnutí, palčivá bolest, za 2 - 3 týdny dochází k rozpadu tkáně, vzniká různě hluboký vřed. Hojení takových to vředů může trvat i několik měsíců. Nezhojí-li se vřed do 18. měsíců, hovoříme o trvalém poškození, léčba je obtížná, může dojít i k plastickým operacím.

    

Chronická dermatitis

 - objevuje se za řadu let po aplikaci radioterapie jako konečné neúplné zhojení radiodermatitis II. a III. stupně.: 

• Atrofic - se objevuje za několik měsíců i za rok, někdy se objeví i po reakci I. stupně radiodermatitis, u II. a III. stupně radiodermatitis se objevuje vždy. Kůže je tenká, poloprůsvitná, suchá, lehce šupinatá, svraštělá, podobná pergamenu, není odolná proti škodlivým vlivům, často praská, mohou se objevit exémy. 
• Teleangiektáza - je další z projevů chronické dermatitis, vlásečnice jsou rozšířené, dochází k pigmentaci, někdy až k depigmentaci kůže, mohou se objevovat bradavice. Nehty mohou být suché, lomivé, s podélně rýhovanými lomy.

Nejtěžší formou je tzv. kožní rakovina, která se může objevit po 20 i více letech po těžkých radiodermatitidách a vředech. 

Ve vlasových a ochlupených částech těla dochází k vypadávání, dle dávky záření a kvality porostu, mohou znova vlasy či chlupy narůst, většinou však zůstává ztráta trvalá, jde o tzv. postradiační alopecii, která trápí převážně ženskou část populace. Zde pak můžeme doporučit firmy, které nabízí paruky. V dnešní době jsou vlasové náhrady velmi kvalitně zpracované a ve většině případů nejsou k rozeznání od pravých vlasů.

Povinnosti zdravotnického personálu v péči o kůži při radioterapii začínají již před samotným ozařováním. Především se pacient musí informovat o možných reakcích a preventivních opatřeních. Vhodná je brožura ,,Radiotherapie a vy", kterou doporučujeme na našem oddělení. Důležitá je prevence v době ozařování i po něm.

Ke zhoršování reakcí dochází pod vlivem 

mechanického dráždění t.j. škrábání, masírování, tření, nošení příliš těsného oblečení event. vlhkosti, které zadržují oděvy, dále vlivem mokrého holení, čili holení žiletkou.

Doporučení: kůži netřít,  neškrábat, nemasírovat,  nenosit krajky,  vlnu, hrubé tkaniny, tkaniny s umělým vláknem, nosit volné, vzdušné, neškrtící bavlněné oděvy, nejlépe víckrát prané, holit se jen elektrickým holícím strojkem.

termických vlivů t.j. vystavování kůže extremním teplotám nebo přímému slunečnímu záření, zahřívání pokožky jakýmkoliv způsobem, např. přikládáním horkých obkladů, používání elektrické podušky, zahřívání teplometem, diatermií, horským sluníčkem, opalováním na slunci.

Doporučení: vyhýbat se všem těmto vlivům.

chemických vlivů t.j. dráždivé masti a obklady jako je octan hlinitý, nebo obklady obsahující zinek, oxid zinečnatý, alkohol, čištění kůže benzínem, nebo jinými látkami rychle zbavující kůži tuku nebo ji vysoušejí.

Doporučení: neponechávat dráždivé náplasti a obvazy, neboť při následném odstraňování by došlo k poranění kůže.

Některé léky mají radiosenzibilizační účinky. K nim patří Adriamycin, Bleomycin, 5-Fluoracil a Metotrexát. Tento účinek se uplatňuje bez ohledu, zda jsou aplikovány před nebo v průběhu radiotherapie.

Řada nemocných žije v představě a obavě, že ozařovanou oblast kůže nesmějí vůbec mýt. Je třeba jim vysvětlovat trpělivě, že naopak čistá, větraná kůže s dostatkem přístupu vzduchu a zvýšenou hygienou má pozdější reakce. Kůže se oplachuje vlažnou vodou nebo velmi jemnou sprchou, pokud se omývá mýdlem, nejlépe použit dětské mýdlo s přebytkem tuku, pokud pacient není alergický může provádět oplach odvarem z  heřmánku, ale pozor vysušuje nebo hypermanganu, jemné vysušování bez tření kůže nezničí ani značky, ani nepoškodí kůži. Nepoužívat parfemovaná mýdla, deodoranty, kosmetické vody.

Pokud není kůže omývána vůbec hrozí riziko kožních reakcí dříve a s větším projevem postradiačních reakcí.

Další ošetřování kůže je zaměřeno na udržení, nebo navrácení k fyziologickému stavu, vše provádí klient a ošetřující personál dle pokynů ošetřujícího lékaře.

Při suché deskvamii, kdy dochází až k praskání suché kůže, která se objeví v průběhu prvních týdnů, se doporučují zvlhčující lotia, indiferentní masti, jako je Infadolan, Dexeryl, Calcium panthotenicum, Olvizine crém, Dermazulem, Bepanthen crém. Při zarudnutí a pocitů pálení se doporučuje After Burn spray nebo Panthenol sprej. Až do 3 měsíců po ukončení radiotherapie je třeba chránit kůži před větrem, chladem, přímým slunečním zářením, používat opalovací krémy s faktorem okolo 20ti, u pacientů s citlivým fototipem i vyšší. Promazávání   kůže   domácím   nesoleným   sádlem   je   velmi   diskutovaná   záležitost. V nynější době je tento prostředek k promazávání kůže již přežitkem, ačkoliv je prokázáno, že složením a strukturou je vepřové sádlo neblíže našemu tělu a kožní lékaři proti němu nic nemají.

Při mokvající epidermolýze je třeba chránit kůži před infekcí, veškeré ošetřování provádíme  pečlivě  za  přísných  aseptických  podmínek odstraníme  veškeré  zbytky  kůže a starých mastí, p. p. aplikovat lokálně antiseptikum jako je roztok Prontosan, Septonex roztok, H2 O2 , Braunol rozok, antibakteriální masti jako je Framycoin ung., Baktroban ung., Betadine ung. Na dohojení Chlorophyll gel. Ke krytí používáme mastný tyl, aby suché a sterilní krytí nepřilnulo, vše připevňujeme síťovým obvazem, ne náplastí. Při exematických potížích z důvodu radiotherapie se velmi opatrně používají masti se steroidy, neboť ty snižují přítok krve do kůže a podkoží, prodlužují tak hojení  a poškozují kolagen s  následným ztenčováním pokožky, zvyšují náchylnost k infekcím a maskují příznaky. Riziko infekce se zvyšuje, jsou-li vmasírovány do vlasových folikul. Role ošetřovatelky v prevenci a léčbě kožních reakcí zahrnuje: Individuální hodnocení stavu, odhalit osoby se zvýšeným rizikem. K tomu je nezbytná znalost rizikových faktorů v jednotlivých cyklech léčby. Hodnocení reakce nemocných a správná péče o ně. K tomu jsou nutné znalosti dermatitid na jejich procesu hojení.

Zmírňování obav a úzkosti nemocných a jejich edukace ke správné péči. Nutná je dobrá komunikace mezi nemocným a ošetřujícím personálem. Kůže je vybavena autoreparačními schopnostmi a kožní reakce proto v průběhu času spontánně ustupují. Správná péče o kůži může nicméně tyto reakce minimalizovat. Cílem této péče je zabránit poškození kůže v co nejmenší míře, omezit traumata, předcházet infekcím a podpořit a urychlit proces hojení.