OPUŠTĚNÍ REGIONÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE U MELANOMU PŘI POZITIVNÍ SENTINELOVÉ UZLINĚ? 

Východiska:

Sentinelová biopsie u melanomu byla velmi dlouho považována za metodu určující, kteří pacienti mohou profitovat z lymfadenektomie spádových regionálních uzlin. V průběhu doby se metoda standardizovala a vylepšilo se patologické zpracování natolik, že v současné době je velmi častým nálezem mikronebo submikrometastatické postižení. Při tomto postižení pak obvykle při lymfadenektomii nenacházíme další postižené uzliny. Zatímco u karcinomu prsu je již poměrně jasné, kdy lze „beztrestně“ lymfadenektomii opustit, u melanomu, který většinou postrádá adjuvantní terapii, je toto rozhodování stále poměrně obtížné. Obecná doporučení sice již v případech minimálního postižení toto připouštějí, ale doporučení jsou stále spíše mlhavá, obvykle po domluvě s pacientem, a na výsledky randomizované studie, která by měla situaci vyjasnit, se zatím čeká.

Soubor pacientů a metody:

V našem ústavu je sentinelová biopsie (SNB) u melanomu používána od roku 1994, v době vyhodnocování, tedy v lednu 2015 čítal soubor pacientů 2 458 pacientů, s celkem 548 pozitivními nálezy. Následná disekce prokázala přítomnost dalších uzlinových metastáz u 490 disekcí v 13 %, při pouze ITC postižení pak ve 3 % případů. Pokusil jsem se zhodnotit pacientky, u nichž z nejrůznějších důvodů bylo od lymfadenektomie upuštěno.

Výsledky:

Celkem se jednalo o 57 pacientů. Důvody vypuštění disekce byly různorodé, dříve se jednalo obvykle o pacienty s vysokým anesteziologickým rizikem, mementem je pak případ pacientky, která při úvodu do anestezie před plánovanou disekcí má srdeční zástavu a po resuscitaci během dalšího dne umírá na kardiogenní šok. Třikrát se jednalo o případy, kdy disekce nebyla technicky možná – atypické lokality sentinelových uzlin. V poslední době přibývá pacientů, u nichž při pouze ITC postižení, případně při mikrometastáze a vyšším věku, od disekce sami po domluvě s pacientem upouštíme. Pochopitelně se objevují i pacienti, kteří další operaci odmítnou i přes naše doporučení. Hodnocení souboru je pouze přibližné, neboť doba sledování je velmi různorodá a samotný soubor je dosti malý, naše výsledky ukazují, že při opuštění disekce dojde k regionálnímu relapsu – tedy tomu, kterému je disekce schopna zabránit – asi v 10 % případů, při pouze ITC postižení jsou to pak asi 4 %. Při mikro- a makrometastázách je procento regionálních relapsů asi 15 %.

Závěr:

Na základě našich zkušeností tedy doporučujeme při ITC postižení po domluvě s pacientem opuštění lymfadenektomie jako racionální volbu, při větších postiženích asi pouze v případech, kdy je riziko operace větší než případný benefit.

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).