Optimalizace nákladové křivky v léčbě kolorektálního karcinomu

V České republice je v produktivním věku od 35 do 64 let incidence zhoubného nádoru tlustého střeva v Evropě nejvyšší u mužů a pátá nejvyšší u žen. U nádorů konečníku je v České republice incidence v této věkové kategorii nejvyšší v Evropě u mužů i u žen.
V letech 1959 – 1991 došlo v České republice k nárůstu hrubé incidence o 341% (muži 343%, ženy 339%) u nádorů tlustého střeva a 164% (muži 171%, ženy 158%) u nádorů rekta.
Incidence výrazně narůstá s věkem (ve věku 50 let: 0,39 nemocných na 1000 obyv./rok; ve věku 80 let: 4,5 nemocných na 1000 obyv./rok). Nejvyšší výskyt je v pozdním věku nad 70 let, kde kolorektální karcinom tvoří 21,2% všech nádorů u žen (je na prvním místě před nádory prsu) a 20,2% všech nádorů u mužů (kde je na druhém místě po plicních nádorech), viz tabulka č. 1. Nádory tlustého střeva se vyskytují stejně často u mužů jako u žen, nádory konečníku jsou častější u mužů (1,5:1). Synchronní nádory tlustého střeva, tzn. 2 nebo více tumorů, které se vyskytují současně se nachází u 2 – 5% nemocných; metachronní nádory (tzn. nová primární léze u nemocného, kde již dříve byla provedena resekce pro karcinom) jsou popisovány u 20–30% nemocných.
Dynamika růstu nákladové křivky při léčbě nádorů kolorekta v České republice se odvíjí od data operačního výkonu, kdy křivka dosahuje svého prvého vrcholu. Operaci by měla předcházet ve dnech –3 až –1 komplementární vyšetření a na termín operace by měla být fixována potřeba intenzivní péče, optimálně navazující. U většiny nemocných lze očekávat provedení operačního výkonu v prvých 10 dnech hospitalizace, optimální se jeví operace 3. den hospitalizace. V zařízeních s nižší vybaveností se termín operace posouvá, v souboru nemocných léčených v nemocnicích 1. typu byl proveden operační zákrok v prvých 10 dnech ve 23,41%, což je pozdě a svědčí to o nedostatečně pružné diagnostice. Vzhledem ktomu, že dále přibývá v jednotlivých dnech operovaných v řádu desetin procenta a je nutno počítat i s operacemi komplikací, je zřejmé, že primární chirurgické léčba byla provedena u méně něž 50% nemocných.
Čerpání 38,18% nákladů do 5. dne hospitalizace odpovídá kýženému trendu s maximálním nárůstem nákladů kolem operačního výkonu. Náklady na intenzivní péči jsou opožděny proti operaci o 2-3 dny i to je předpovídatelé a správné, neboť jsou zde léčeny komplikace.
Počet ukončených případů mezi 2. a 4. dnem hospitalizace činí 25,51%, vysvětlením může být vysoký počet diagnostických hospitalizací, kdy je nemocnému provedena např. biopsie z nádoru do získání definitivní histologie je propuštěn.
Nejrychlejší nárůst nákladů do 5 dnů je u větších nemocnic, které také mají do 4.dne nejvyšší počet ukončených procesů a propuštěných nemocných. Tento jev je jasně pozitivní.

Nádory rektosigmoideálního spojení a rekta
U velkých nemocnic je v průměru v prvých 5 dnech hospitalizace čerpáno 40,99 procent nákladů u nádorů rektosigmoideálního spojení, v nemocnicích 1. typu je to 37,45%. Je-li opět v průměru nejvíce nemocných ukončených a propuštěných třetí den, pak u nemocnic nižšího typu je to až 5. den. Vyšší procento poskytnutí intenzivní péče nemocným v malých nemocnicích proti velkým lze vysvětlit nižší vybaveností jak technickou, tak personální.
Výkonově se jednotlivé typy nemocnic výrazně liší. Pokud u nemocnic 1. typu dominují výkony související s chirurgickou léčbou, pak u nemocnic větších jsou to výkony související s následnou onkologickou léčbou, chemoterapií a radioterapií. Absolvovalo-li v malých nemocnicích chemoterapii 13% případů, pak u nemocnic velkých to bylo 40% případů a 30% nemocných bylo léčeno náročnými (kontinuálními) technikami chemoterapie. Též se častěji u velkých nemocnic vyskytuje radioterapie jak k absolutním čísle, tak radioterapie vyspělou ozařovací technikou (lineární urychlovač).
Hlavní příčinou vyšší nákladovosti v onkologii je neadekvátně léčený nemocný. Jeho onemocnění záhy recidivuje, léčba relabujícího onemocnění má minimální šanci na vyléčení, ale je mnoho násobně dražší.
Neadekvátní postup začíná obvykle v dlouhém diagnostickém procesu, který můžeme sledovat i v našem souboru delším časem nutným k dimisi, ukončení procesu a pomalejšímu čerpání nákladů malými zařízeními. Nedostatečná operace, nejenom neradikální odstranění nádoru neerudovaným týmem, ale i nesplnění kritérií pro stanovení TNM klasifikace ( počet odstraněných lymfatických uzlin) vede k podstážování a tedy logicky k podléčení nádoru.
Následná onkologická léčba, není-li prováděna s patřičnou agresivitou, vede pouze ke zvýšení nákladů bez pozitivního efektu. Strach před komplikacemi chemoterapie a tím zvýšením nákladů vede k nedodržování dávek a časování chemoterapie. Volba ozařovací techniky je též nesmírně důležitá. Běžně dostupný kobaltový ozařovač je v oblasti pánve mnohdy zcela nevyhovující svojí energií, možností kolimace prozáření objemu o vyšším AP rozměru než 22 cm Úplná absence ozařovače v zařízení pak vede k nemožnosti použít konkomitantní radiochemoterapii.

Závěr

• Náklady na léčbu onkologických onemocnění se zvyšují s přibývajícím rozsahem onemocnění (TNM) klasifikace a při progredujícím onemocnění ( při selhání primární léčby).
• Primární onkologická léčba generuje charakteristickou nákladovou křivku se vzestupem v době operace, následnou potřebou
  JIP služeb, její další elevace před zahájením konzervativní onkologické léčby prokazuje pooperační komplikace
• Celkové náklady určuje kvalita léčebné léče, která má vyústit v rychlou diagnostiku, léčbu, v minimalizaci recidiv onemocnění na straně jedné, a minimalizaci léčení neovlivnitelného onemocnění nákladnou agresivní léčbou, která nemůže prodloužit nemocnému živost, pouze snižuje jeho kvalitu.
• Nemocní s kolorektálním karcinomem či podezřením na něj by měli být léčeni na pracovišti vyššího typu. Pro stanovení kritérií pro tato pracoviště je optimální stanovit minimální počet radikálních operací za rok a nutné komplementární zázemí. To má zahrnovat jak dostupnost patologie s peroperačním histologickým vyšetření tkáně, tak 24 hodinovou dostupnost odborníků ostatních sousedících oborů, jako je při operativě v pánvi gynekolog a urolog, dostupnost základní a CT diagnostiky, biochemie, ARK s možností dlouhodobé ventilace nemocných.
• Tato centra se musí řídit léčebnými protokoly (guideline), jsou k dispozici, hlavním problémem je ochota je opravdu dodržovat
• Pro zjištění efektivity v onkologii je třeba použít tvrdých kritérií a hodnotit mezi sebou jednotlivá centra, kdy budeme muset porovnávat cenu jednoho roku života nemocného v určité srovnatelné kvalitě.
• Je třeba vždy srovnávat ve skupinách diagnóz nemocné se stejným rozsahem onemocnění a věkové struktury.