Operace uzlin u karcinomů prsu – MOÚ 2011, přehled.

   Úvod

   U pacientek s invazivními karcinomy prsu připadají v úvahu 3 varianty primárních operačních výkonů na spádových mízních uzlinách:

• biopsie sentinelové uzliny,
• disekce axily (primární disekce),
• žádná operace (vynechání zákroku na uzlinách).

   Operací první volby je u většiny pacientek biopsie sentinelové uzliny (SNB). Je-li sentinelová uzlina (SN) negativní, není nutný žádný další zákrok. Je-li sentinelová uzlina pozitivní, indikujeme na jejím podkladě sekundární disekci axily. Pokud se postižení SN zjistí již peroperačně pomocí kryobiopsie, lze sekundární disekci doplnit ihned v rámci jedné operace. Detekujeme-li metastázu v SN až při definitivním histopatologickém vyšetření, proběhne disekce ve druhé době (odložená disekce). Na základě novějších údajů však nemusí být disekce nezbytně doplňována u všech žen s nádorovým postižením SN, v určitých případech ji lze vynechat ^[1].

   Primární axilární disekci volíme u pacientek s jednoznačným metastatickým postižením axilárních uzlin zjištěným v rámci předléčebného vyšetřování. Druhou základní indikací je původně inflamatorní karcinom. Diskutuje se, zda je primární disekce axily nutná i u všech pacientek po neoadjuvantní systémové léčbě, zejména pokud měly před jejím zahájením uzliny evidentně metastaticky postiženy ^[2].

   U starších žen s časně zachyceným nádorem příznivých biologických charakteristik může být v odůvodněných případech jakýkoli zákrok na uzlinách vynechán, pokud klinicky nepředpokládáme jejich postižení a histopatologický stav spádových uzlin by neměl vliv na volbu adjuvantní terapie ^[3].

   Cíl

   Cílem naší práce bylo podat aktuální přehled o spektru výkonů na spádových lymfatických uzlinách u pacientek s invazivními karcinomy prsu operovaných v současné době v Masarykově onkologickém ústavu.

   Metodika

   Retrospektivně byla vyhledána data ze zdravotnické dokumentace pacientek operovaných pro invazivní karcinom prsu v MOÚ v časovém rozmezí 1. 6. 2011 – 31. 12. 2011. Získané údaje byly vyhodnoceny pomocí popisných charakteristik.

   Výsledky

   Základní charakteristiky souboru: Soubor tvořilo 318 pacientů (317 žen, 1 muž) ve věku 26 – 89 let (medián 61 let), operováno bylo celkem 322 karcinomů (u 4 pacientek synchronní bilaterální karcinom). Výkonem na prsu byla ve 238 případech parciální mastektomie, v 84 případech totální astektomie (73,9 % konzervativních výkonů).

   Primární výkony na lymfatických uzlinách: SNB byla primárním výkonem ve 252 případech, disekce axily ve 49 případech a 21x byla operace na spádových uzlinách zcela vynechána.

   Výsledky peroperačního a definitivního vyšetření sentinelových uzlin: jsou shrnuty v tabulce č. 1.

   Sekundární disekce axily na podkladě nádorového postižení SN: Ve všech 35 případech, kdy byla pozitivní SN zjištěna peroperačně, následovalo okamžité doplnění disekce axily. Ve 48 případech bylo nádorové postižení SN zjištěno až na základě definitivního histopatologického vyšetření. 25x byla doplněna sekundární disekce v druhé době, 23x byl další zákrok na lymfatických uzlinách vynechán. Podrobnější údaje jsou uvedeny v tabulce č. 2.

Tab č. 1: Výsledky peroperačního a definitivního vyšetření sentinelových uzlin; v kolonkách jsou uvedeny počty případů (ITC = izolované nádorové buňky).

* z uvedených 17 případů byly důvodem vynechání disekce v 1 případě interní komplikace a v jednom případě bude doplnění disekce zváženo po adjuvantní chemoterapii

Tab č. 2: Případy, kdy bylo nádorové postižení SN zjištěno až na základě definitivního histopatologického vyšetření, úroveň postižení SN a navazující sekundární operační výkony (ITC = izolované nádorové buňky).

   Primární disekce axily: Ve 49 případech byla primární výkonem na spádových uzlinách disekce axily. Z toho 39x byly při histopatologickém vyšetření nalezeny uzlinové metastázy. Ve zbývajících 10 případech se 8x jednalo o stav po neoadjuvantní systémové léčbě. 2x byla primární disekce indikována u nepředléčených pacientů pro klinické známky uzlinových metastáz, které se histopatologicky nepotvrdily.

   Vynechaný zákrok na uzlinách: 21x byl zákrok na uzlinách zcela vynechán. Ve 20 případech šlo o starší ženy s komorbiditami a prognosticky příznivými nádory, jedna pacientka operaci na spádových uzlinách odmítla.

   Diskuse a závěr

   Uvedený přehled potvrdil skutečnost, že v oblasti operačních výkonů na spádových uzlinách u karcinomů prsu neexistují pevná indikační schémata. Hlavní aktuální otázky, které z přehledu vyplývají, můžeme shrnout následovně:

   Jak se v maximální možné míře vyhnout zbytečným primárním disekcím axily? Můžeme i po neoadjuvantní chemoterapii indikovat sentinelovou biopsii? Je možné ji indikovat i tehdy, pokud byly uzliny před léčbou evidentně metastaticky postiženy?

   U kterých žen s nádorovým postižením SN je možné vynechat sekundární disekci axily? Máme stále ctít tradiční doporučení, že od úrovně mikrometastázy má být disekce vždy doplněna? Nebo se máme řídit prediktivními modely odhadujícími riziko metastáz v nesentinelových uzlinách? [4]Anebo je možné spolehát se v praxi na výsledky randomizované studie, která naznačila, že doplňování disekce není nutné ani u makrometastázy v SN? ^[5]

   Naše práce odpověď na tyto otázky nepřináší. Poskytuje nám však nezbytnou zpětnou vazbu a odborné veřejnosti může sloužit jako ukazatel aktuálního stavu indikací operačních výkonů na mízních uzlinách u pacientek s invazivním karcinomem prsu léčených v Masarykově onkologickém ústavu.

Literatura

1. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thürlimann B, Senn HJ; Panel members. Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol. 2011 Aug;22(8):1736-47. Epub 2011 Jun 27.
2. Canavese G, Dozin B, Vecchio C, Tomei D, Villa G, Carli F, Del Mastro L, Levaggi A, Rossello C, Spinaci S, Bruzzi P, Catturich A. Accuracy of sentinel lymph node biopsy after neo-adjuvant chemotherapy in patients with locally advanced breast cancer and clinically positive axillary nodes. Eur J Surg Oncol. 2011 Aug;37(8):688-94. Epub 2011 Jun 22.
3. Hind D, Wyld L, Reed MW. Surgery, with or without tamoxifen, vs tamoxifen alone for older women with operable breast cancer: cochrane review. Br J Cancer. 2007 Apr 10;96(7):1025-9. Epub 2007 Feb 6.
4. Coufal O, Pavlík T, Fabian P, Bori R, Boross G, Sejben I, Maráz R, Koca J, Krejcí E, Horáková I, Foltinová V, Vrtelová P, Chrenko V, Eliza Tekle W, Rajtár M, Svébis M, Fait V, Cserni G. Predicting non-sentinel lymph node status after positive sentinel biopsy in breast cancer: what model performs the best in a Czech population? Pathol Oncol Res. 2009 Dec;15(4):733-40. Epub 2009 May 15.
5. Giuliano AE, McCall L, Beitsch P et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg. 2010;252(3):426-32.

Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České republiky (OP VaVpI – RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101)