Operace pro kolorektální karcinom a věk pacienta.

Úvod
S rozvojem a zlepšením perioperační péče o rizikové pacienty se postupně změnila kriteria kontraindikací k operacím maligně nemocných pacientů. K upřesnění odhadu rizik byly vytvořeny skórovací systémy. Mezi nejpoužívanější patří systém POSSUM a pro kolorektální karcinom jeho modifikace CR-POSSUM. POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for enUmeration of Mortality and morbidity) je schéma původně určené na porovnávání rozdílů mezi jednotlivými institucemi a individuálními chirurgy zejména v případech s výraznými rozdíly v morbiditě a mortalitě. CR-POSSUM (Colorectal Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity) je modifikace specifikované pro nemocné s kolorektálním karcinomem. Věk je zde jednou z devíti zadávaných proměných pro výpočet rizika operace.[1]
Dle posledních litelárních údajů starší pacienti dobře tolerují radikální operaci kolorektálního karcinomu a věk sám o sobě by neměl být indikací k méně agresivní léčbě, ale pooperační mortalita a morbidita je ovlivněna typem a počtem přidružených onemocnění.[2]

Cíl práce
Autoři se ve vlastním souboru zabývají vlivem věku pacienta a dalších sledovaných parametrů na bezprostřední pooperační výsledky a dlouhodobé přežití nemocných radikálně operovaných pro kolorektální karcinom.

Materiál a metody
Na chirurgické klinice 1. LF UK a FTNsP bylo v letech 1993 až 2008 operováno pro kolorektální karcinom 1329 nemocných ve věku od 29 do 95 let (medián 69,2). Ve věku nad 70 let bylo 49,3% nemocných a 15,4% pacientů ve věku nad 80 let. Charakteristika souboru je uvedena v tabulce 1. Zkoumány byly následující otázky:

1. Které faktory a jak ovlivňují dlouhodobé přežití pacientů po radikální operaci pro KRC?
2. Které faktory a jak ovlivňují pooperační mortalitu pacientů po radikální operaci pro KRC?
3. Jak ovlivňuje věk pacienta dlouhodobé přežití a pooperační mortalitu.

V tomto souboru byla provedena univariační a multivariační analýza faktorů potenciálně ovlivňujících dlouhodobé přežití a pooperační mortalitu (věk pod a nad 70 let), radikalita operace (R0,1,2), TNM staging, grading, pohlaví, přítomnost závažného vedlejšího onemocnění, akutnost operace, pooperační komplikace, rozsah provedené lymfadenektomie a event. adjuvantní terapie), dále byla provedena studie hodnotící dlouhodobé přežití a studie hodnotící pooperační úmrtnost.



Graf 1: Výsledky multivariační analýzy faktorů ovlivňujících celkové přežití.

Faktory významně ovlivňující přežití.

Tabulka 3: Statistická analýza – univariační

Tabulka 4: Výsledky univariační analýzy faktorů ovlivňujících pooperační úmrtnost

Tabulka 5: Výsledky multivariační analýzy faktorů ovlivňujících pooperační mortalitu

Výsledky
V souboru bylo u 70% pacientů provedena R0 resekce s pětiletým přežitím 74,8% a DFI 64% (zahrnuje stadia TNM I-IV včetně). Detailně viz tabulka 2.

V univariační analýze mají statisticky významný vliv na celkové přežití TNM stadium, radikalita operace, lymfadenektomie, grading, operace plánovaná, pooperační komplikace, adjuvantní terapie a věk (p-value 0,0024). Tabulka 3. Ale v multivariační analýze je nejsilnějším faktorem ovlivňujícím dlouhodobé přežití radikalita operace, dále TNM stadium, pooperační komplikace a věk se uplatňuje až na 6. rozhodovací úrovni, a to jen v jedné větvi rozhodovacího stromu. Graf 1.
Pro zhodnocení pooperační mortality (do 30 dnů od operace) jsou v multivariační analýze statisticky významnými parametry: pooperační komplikace (zvyšuje riziko 11x), současná komorbidita (zvyšuje riziko 5x), věk nad 62 let (zvyšuje riziko 4.5x), akutní operace (zvyšuje riziko 3x). Tabulky 4,5.

Závěr
Věk pacienta operovaného pro kolorektální karcinom je v univariační analýze statisticky významným faktorem pro pooperační přežití i pro přežití pětileté. Při zařazení dalších prognostických faktorů vliv věku na přežití klesá. Pooperační mortalita je více ovlivněna komplikacemi a komorbiditou než samotným věkem nemocného. Věk sám by neměl být kontraindikací onkoradikální operace.

Literatura:

1. Tekkis PP, Prytherch DR, Kocher HM; et al. Development of a dedicated risk-adjustment scoring system for colorectal surgery (colorectal POSSUM). Br J Surg. 2004
2. Hermans E, van Schaik PM, Prind HA et al., Outcome of colonic surgery in elderly patients with colon cancer. J Oncol. 2010:865-908