Opakované jaterní resekce pro metastázy kolorektálního karcinomu.

  Úvod

   Po iniciální resekci jater pro metastázy kolorektálního karcinomu dojde u více než dvou třetin pacientů k recidivě onemocnění, přičemž játra jsou recidivami metastáz postihovány ze všech orgánů nejčastěji; po nich následují plíce. Dále se recidivy metastáz objevují v periportálních lymfatických uzlinách, v mozku, ve skeletu, na peritoneu a jinde. Recidivy v játrech podle dostupných zpráv tvoří přibližně 70 % a izolované jaterní metastázy asi 50 % všech iniciálních recidiv. Předpokládá se, že nově se objevující jaterní metastázy vznikají na podkladě mikrometastáz nerozpoznaných během první resekce jater a že u nich lze teoreticky uplatnit stejnou léčebnou strategii jako při této iniciální resekci. Podíl pacientů podstupujících opakované resekce jater je však v literatuře uváděn pouze na úrovni 10–25 %, a to kvůli souběžnému výskytu inoperabilních recidiv v dalších orgánech a pravděpodobně též kvůli intuitivní skepsi vůči očekávanému onkologickému přínosu zákroků, u nichž lze předpokládat značnou technickou obtížnost.

   Léčebné strategii spočívající v opakovaném provádění resekcí jater pro metastázy kolorektálního karcinomu, se klade do cesty několik překážek.

   Zaprvé platí, že s počtem metastáz indikovaných k operaci na základě předoperačních vyšetření, stoupá i počet metastáz nově odhalených přímo během operace aspekcí, bimanuální palpací či za pomoci peroperačního vyšetření ultrazvukem (intraoperative ultrasound, IOUS). Resekce jater u pacientů s vícečetnými jaterními metastázami by měly být prováděny již s představou, že výhledově bude játra kvůli výskytu dalších jaterních metastáz nutno resekovat opakovaně.

   Zadruhé platí, že mají-li být vícečetné metastazektomie provedeny správně, tj. s negativními chirurgickými okraji, je nezbytné resekce provádět s využitím IOUS a během každého kroku ověřovat prostorový vztah mezi rovinou resekce a nádorem. I v tomto případě se daný požadavek stává naléhavějším v přítomnosti vícečetných jaterních metastáz a/nebo při opakované resekci jater, neboť incidence pozitivních (nádorem postižených) chirurgických okrajů v těchto kohortách stoupá

   Kromě jiného je nutné, vyhnout se zbytečně rozsáhlé hepatektomii nebo poranění intrahepatálních cévních a biliárních struktur, vezmeme-li v úvahu, že výhledově může vyvstat potřeba opakované resekce jater. Přestože játra mají schopnost dosáhnout regenerací téměř původního fyziologického objemu i po rozsáhlé resekci, čím méně intrahepatálních větví vena portae a/nebo přítoků jaterních žil je po první hepatektomii zachováno, tím méně chirurgických možností zůstává pro případné opakované resekce. Technickou náročnost pozdějších hepatektomií lze snížit také omezením nadměrné mobilizace jater či provádění cholecystektomie.

Materiál

Na chirurgické klinice 1. LF UK a FTN v Praze bylo v letech 1996–2011 opakovaně operováno pro metastázy KRC 21 pacientů.

Výsledky

Morbidita v celém souboru pacientů operovaných pro jaterní metastázy KRC (119 pacientů) je 26,1 %, mortalita 2,5 %. Pětileté přežití 40 %. Medián sledování 3,5 roku. (Graf 1.)

Graf 1: Přežití pacientů s resekcemi jater pro metastázy KRC

   K progresi onemocnění došlo během sledování v 60,5 % případů (72 pacientů). K progresi pouze v játrech ve 40,3 %. Dvacetjedna pacientů bylo pro metastázy KRC operováno opakovaně, 16 pacientů 2x, 3 pacienti 3x, 2 pacienti byli operováni 4x. Celkem tedy bylo provedeno 28 opakovaných radikálních resekcí. Preferovaným výkonem byla při opakované hepatekto- mii neanatomická resekce (34x NAR, 9x segmentektomie, 3x bisegmentektomie, 3x pravá hepatektomie). Krevní ztráta při opakované hepatektomii byla průměrně 835 ml, morbidita 28.6 %, mortalita 0 %. K recidivě po opakované (2., 3. a 4.) hepatektomii došlo v 75 % případů (21/28). K recidivě pouze v játrech ve 42,9 % případů (9/21), z toho v místě původního segmentu ve 22 % (2/9). Resekabilita izolovaného jaterního relapsu po opakované hepatektomii byla 66,7 % (6/9). Izolovaný relaps v plicích u pacientů po opakované hepatektomii byl diagnostikován v 9,5 % (2/21), u jednoho pacieta byla nalezena lokální recidiva primárního tumoru, u 9 pacientů došlo k multiorgánové diseminaci onemocnění. (Graf 2)

Graf 2: Přežití dle počtu operací jater pro metastázy KRC

   Diskuze

   K relapsu onemocnění po hepatektomii (primární či opakované) dochází asi v 60 % případů. Pouze játra jsou postižena asi u 1/4–1/3 těchto pacientů. Procento izolovaného postižení játer je ve skupině nemocných po opakované hepatektomii vyšší než v celém souboru (30 % vs. 25 %) a jeho resekabilita je při intenzivním follow up relativně vysoká (50 %).

   Pacienta, který podstupuje resekci jater pro metastázy KRC, je tedy vhodné operovat s vědomím, že může podstoupit další resekci pro další recidivu (játra zbytečně nemobilizovat, šetřit jaterní parenchym).

   Indikační kriteria jsou stejná jako v případě primární resekce jater (nepřítomnost neresekovatelného mimojaterního postižení, dostatečná funkční kapacita reziduálního parenchymu, celkový stav pacienta). Pacientů, kteří podstupují opakované resekce jater přesto není mnoho, zejména v důsledku progrese extrahepatálních projevů nemoci.

   Závěr

   Výsledky jak krátkodobé (morbidita, mortalita), tak dlouhodobé (přežití) jsou u pacientů podstupující primární vs. opakované resekce jater pro metastázy KRC obdobné.

   Opakovaná jaterní resekce je výkon relativně bezpečný se srovnatelnou morbiditou a mortalitou, jakou má iniciální jaterní resekce.

   S využitím stejné léčebné strategie jako při první resekci jater lze indikovat opakované resekce. V kontextu agresivního chirurgického přístupu k jaterním metastázám kolorektálního karcinomu nabývá role opakovaných resekcí jater na důležitosti.