Onkologie založená na průkaznosti v onkocentrech.

Organizace onkologické péče má několik modelů. Vyvíjely spontánně od způsobu, v němž jsou pacientovi z terénu domlouvány ad hoc: jednotlivé typy služeb a péče v různých zařízeních (dealing:, přes regionální vazby skupinky ambulantních onkologů na služby jedné velké nemocnice (grouping) : až po cílevědomou tvorbu sítě onkocenter fungujících konsensuálně podle přijatých pravidel (networking) :. Relevantní hodnocení výsledků pro koordinovanou a řízenou onkologickou péči (managed health care in oncology) : na principu práva na péči se srovnatelnými výsledky (equity issue) : je prakticky možné pouze při pokročilém typu třetím, tedy vytvářejícím síť v celém státě regionálních onkocenter (national cancer center network) : a v jejich gesci sítě lokální ambulantní péče.
V České republice tomuto procesu zatím příliš nepomohlo ani Ministerstvo zdravotnictví, ale ani zdravotní pojišťovny, jak by se předpokládalo, nýbrž návrh sítě vznikl jako výraz nutnosti z entusiasmu odborné České onkologické společnosti. Jde ostatně o jeden z bodů Národního onkologického programu, který vznikl stejným způsobem a v souladu s představami mezinárodních organizací WHO, UICC a OECI. Pokud odpovědné instituce procesu zatím nijak nepomohly, aspoň ho neblokovaly, avšak teprve další vývoj ukáže, zda bude tato síť onkocenter využita ve smlouvách pojišťoven a opatřeních MZd či zda zůstane pouze na papíře jako pouhá deklarace doporučení a garance odborné společnosti.
V České republice máme nyní pojmenovaných 17 komplexních onkologických center pro solidní nádory dospělých, vázaných na velké krajské a fakultní nemocnice a resortní onkologický ústav, 1 komplexní onkologickou skupinu s podílem několika velkých nemocnic, 6 hematoonkologických center a 2 centra pediatrické onkologie. Těmito 26 pracovišti je republika dobře vykryta i geograficky, takže nikdo z občanů by neměl být znevýhodněn místem bydliště ani možností výběru.
Aniž můžeme příliš ovlivnit jak MZd, krajští zřizovatelé a zdravotní pojišťovny s tímto návrhem nyní naloží, věnujme se nyní parametrům, které by tato onkocentra měla v prvních letech svého fungování naplňovat. A to i v případě pokud nadál půjde jen o aktivitu odbornou a pokračování v entusiasmu profesionálů.
V poslední době se objevily snahy MZd měřit na základě některých údajů odevzdávaných do statistiky ÚZIS takzvanou kvalitu nemocnic. Aniž chci s takto pojatým záměrem polemizovat, konstatuji, že jde o provozní ukazatele, které v žádném případě nepopisují kvalitu komplexní onkologické péče a mohou se jí dotkat jen velmi okrajově, pokud vůbec. Možná jednou bude na místě vyložit i názor na hodnotu parametrů jako je průměrná ošetřovací doba, počet úmrtí bez zohlednění závažnosti případů, počet pacientů předaných do jiných zařízení a dalších, přetrvají-li v metodice práce MZd volby 2006 a budou uplatňovány dlouhodobě.
Již nyní však je možno varovat před unáhlenou tvorbou žebříčků. Žebříček vůbec nic neřeší, vyvolává vášně a ve veřejnosti spíše destabilizuje jistoty, které by mělo organizované zdravotnictví upevňovat. Správnou metodou pro hodnocení kvality je především sebeevaluace a stanovení vlastní pozice k průměru či mediánu výsledků více pracovišť obsahem činnosti srovnatelných, případně průměru republiky. Pak je to také benchmarking, a to především ve vztahu k blízce spolupracujícím partnerům. Benchmarking je v zájmu vytváření referenčních úrovní a jejich společného zvyšování. Je to proces na léta, nikoli proces s rychlými efekty. Teprve až poté může být zajímavé srovnání se vzdálenými a třeba zahraničními i zámořskými pracovišti
Co však očekáváme v prvních měsících a letech společné práce od onkocenter? : Od onkocenter očekáváme v první řadě především zodpovědnost pojmenování regionální sítě ambulantních onkologických služeb. Ne všechny je nutno garantovat, samy nechť posoudí v jaké rozsahu je to s ohledem na charakter regionu potřebné a účelné.
Dále očekáváme jejich respektování vyhlášky 187/2004 především tam, kde říká, že hlášení zhoubného novotvaru provádí pracoviště, které převzalo odpovědnost za péči o onkologického pacienta. Jakkoli to zní samozřejmě, znamená tato formulace v českém zdravotnictví revoluci, a tento požadavek nebude ještě řadu let dokonale naplňován. Dosud totiž u mnoha pacientů neumíme definovat, které pracoviště je za péči o jejich onemocnění zodpovědné, protože cestují mezi různými zařízeními s rozličnými službami a někteří kolegové nás budou dokonce přesvědčovat, že to ani jinak nejde a odpovědnost je zúžit pouze na provedený výkon. V onkologii však léčí také včasná a dobře zvládnutá diagnostika a celý léčebný algoritmus, včetně terciární prevence v dispenzarizaci nebo kvartérní prevence v předcházení nezvládnutelným komplikacím při progresi onemocnění.
Z hlediska účelné integrace činností by měl být v onkocentrech sledován poměr izolovaných výkonů prováděných jako dílčí servis (pouze diagnostika, pouze ozáření, pouze chemoterapie) a komplexní péče zahrnující více modalit pokrývající celý diagnosticko-léčebný algoritmus daného stadia onemocnění. Bude samozřejmě tendence postupně redukovat pouhý servis ve prospěch komplexní péče.
Pouze případy zahrnuté do komplexní péče se v onkocentru stávají zdrojem pro celistvou analýzu nákladů na diagnostiku a léčbu dané nádorové diagnózy, zohledňující samozřejmě i klinické stadium. Samozřejmě, že takovou analýzu i při péči v více zdravotnických zařízeních by s ohledem na rodné číslo mohla provést každá zdravotní pojišťoven. Zatím se tak neděje, protože pojišťovny neregistrují stadia onemocnění a pochybuji zda již základní diagnózu. Tento postup se prý měl zrodit až při konceptu DRG, nyní opět umrtveném, nicméně kolik stojí balík služeb patří jinak do základu ekonomického uvažování každého hoteliéra.
Kdo léčí nádory často, léčí je lépe. I v analýze údajů Národního onkologického registru systémem SVOD lze demonstrovat, že toto pravidlo platí napříč diagnózami. Proto součástí ročního reportu onkocentra by měl být především počet případů dané diagnózy, které v onkocentru prodělaly komplexní diagnosticko-léčebný postu nebo alespoň jeho podstatnou část. Dílčí servisní výkony by tento rating zahrnovat neměl, neboť neovlivní výsledky komplexní péče.
Onkocentra musejí mít přehled jaká část jednotlivých diagnóz a proč nemá dokladováno vyšetření tkáňového vzorku nádoru, zpravidla histologickou verifikaci. Dále je třeba registrovat případy, v nichž nebylo možno stanovit klinické stadiu. Jde o mimořádné situace, neboť stanovení klinického stadia by mělo být pokládáno za součást onkologické diagnózy a bez této informace je obtížné posoudit správnost léčebného postupu i účelnost vynaložených prostředků. Z databáze NOR ze opět dokladovat, že oba tyto požadavky nejsou ve vysokém procentu naplňovány, platby však přesto probíhají. Jsou-li paušální, nemá otázka kvality vlastně řešení.
Spřažení ceny a kvality bude ostatně stěžejním problémem skutečné reformy našeho zdravotního systému až na ni přijde řada. Čeština umožňuje hrát si s termínem cena ve dvou směrech. Měl provedený postup cenu? Bylo účelné a prospěšné ho provádět? A potom jaká byla cena provedeného postupu? Kolik to stálo ? Paušalizace plateb vede k podivnému stavu, kdy cena stejných výkonů a postupů je v různých zařízeních různá, aniž je jasný rozsah a důvod těchto rozdílů. Zde jsou jistě obrovské rezervy celého systému. Od onkocenter očekáváme, že budou mít jasno o nákladech na diagnostiku a léčbu nejčastějších nádorových onemocnění ve vztahu ke klinickému stadiu. Některé již jasno mají, byť platby od pojišťoven probíhají na zcela jiných principech. Financování se stane průhledným až někdy v budoucnu bude po dokončení každého léčebného algoritmu nebo jeho části vystaven čet, pro pacienta informativní a edukativní, pro pojišťovnu jako podklad k věření účelnosti a platbě. Lze si představit nejen seznam provedených výkonů na konci hospitalizace, ale i jejich grouping pro ověření standardnosti postupu či dokonce takovou technologii groupingu, který přečte každá elektronická tečka jako čárový kód. Tím by se však měli zabývat především správci svěřených prostředků, tedy zdravotního pojištění či lépe řečeno zdravotní daně.
Z ryze odborného hlediska podkládáme za významný, avšak dlouhodobý parametr hodnocení kvality a efektivity péče hodnocení křivek přežití. Doporučit lze především sebeevauaci ve vztahu k průměru republiky, případně kraje, s vyčíslením podílu onkocentra na celkovém počtu léčených případů v ČR a v kraji. Je vhodné tyto křivky přežití srovnat jak v dlouhodobé, tak i v krátkodobějším hodnocení posledních let. Je také vhodné srovnat vývoj křivek přežití vlastního pracoviště v čase, tedy v dekádách, pětiletkách nebo jiných intervalech, které ukáží zda se samo pracoviště zlepšuje, zhoršuje nebo výsledky stagnují. Tento přístup je zcela nekonfliktní a není jasné, proč by se mu pracoviště mě vyhýbat. Ostatně každý ředitel zdravotnického zařízení může požádat o odkódování své nemocnice, aby si takovou analýzu mohl provést. Zatím se tak příliš neděje.
Benchmarking pracovišť, která se dohodla na vzájemném srovnání v zájmu definování referenční úrovně a dalšího zlepšování výsledků je již pokročilým přístupem rozvíjení kvality a nelze do něj hlavně na počátku celého procesu networkingu nikoho nutit. Řešením pro rozvíjení kvality péče určitě nejsou medializované primitivní žebříčky, ale především přijetí metody sebeevaluace, hledání referenčních úrovní a dotahování se zprvu aspoň k průměru, dále pak k nejlepším prokázaným výsledkům. Tento proces by měla onkocentra postupně prodělávat jako celek v zájmu zvyšování kvality i udržování ekvity onkologické péče v České republice.