Obraz prsu po plastických a rekonstrukčních operacích v zobrazovacích diagnostických metodách

Přibývá žen, u kterých byla provedena plastická operace prsu. Jsou to výkony estetické (augmentace prsu implantátem, korekční nebo redukční mamoplastiky), ale také výkony rekonstrukční po léčbě karcinomu prsu a výkony profylaktické pro vyšší riziko vzniku karcinomu prsu.

Po operačních výkonech mohou nastat komplikace, které je nutné vyšetřit. Je nutné sledovat celistvost implantátů. A samozřejmě je potřeba u všech těchto žen provádět další pravidelné sledování pro včasný záchyt karcinomu prsu.

V zásadě se můžeme setkat s těmito typy výkonů:

• Redukční
• Implantáty.
• Rekonstrukce tukovým lalokem (TRAM, DIEP).
• Lipofilling

Výkony můžeme rozdělit na:

• Estetické.
• Profylaktické pro vysoké riziko vzniku karcinomu prsu
• Rekonstrukční a korekční po terapii karcinomu prsu

Pro mamární diagnostiku tak vzniká nutnost seznámit se a osvojit si specifický pooperační obraz takového prsu v jednotlivých diagnostických metodách. A úkol v tomto terénu detekovat případný karcinom prsu. Pro sledování po plastických výkonech lze použít všechny zobrazovací metody – mamografii (MG), ultrasonografii (UZ) i magnetickou resonanci (MR). Mnohdy je výhodná kombinace metod. Magnetická resonance má nejlepší tkáňové a prostorové zobrazení, nevýhodou však zůstává vyšší cena, horší dostupnost a časová náročnost.

Vzhledem k různým typům operací, případné kombinaci operací (jedna strana implantát, druhá strana lalok) a stavů a terénu kde jsou prováděny (zdravá žena, stav po předchozí léčbě karcinomu prsu), je problematika velmi komplexní – jak v otázce volby diagnostické metody nebo jejich kombinace,  tak ve výčtu možných patologií a jejich diferenciální diagnózy proti karcinomu prsu.

Zde je několik poznámek k této problematice.

Implantáty. Mohou mít různý obsah, silikon i fysiologický roztok (který je postupně doplňován).

Pro zobrazení a diagnostiku jsou možné všechny zobrazovací metody (MG, UZ i MR). Metodou první volby je UZ – dobrá dostupnost, cena, časová náročnost i pohodlí pro pacientku a ve většině případů velmi dobrá kvalita a výsledky zobrazení implantátu.

MR s možností spektrálního rozlišení silikonu a vody a prostorového zobrazení ve třech rovinách má zobrazení nejlepší, ale zřetelně odlišná je cena vyšetření, proto MR volíme spíše jako metodu druhé volby při nejasnostech v UZ vyšetření.

Capsula fibrosa. Zajizvení (fibrosní pouzdro) kolem implantátu vzniká vždy, jako reakce organismu na přítomnost cizorodé tkáně. Stupeň fibrotizace je rozdílný. Může se  objevit  i výrazná fibrosní retrakce a dystrofické kalcifikace. Výraznější je při ruptuře implantátu, jako reakce na unikající silikon. Vynětí takového implantátu při re-implantaci pak může být obtížné a po vložení nového implantátu mohou vznikat větší pooperační seromy a větší kolekce reaktivní tekutiny. Důvodem je výraznější poškození „lůžka“ při extrakci poškozeného implantátu. Uvádí se, že právě technický silikon PIP implantátů, působí fibrotizaci a další reaktivní změny okolní tkáně zřetelně větší než jiné implantáty.

Ruptura implantátu. Je nejčastěji intrakapsulární, kdy dojde k úniku silikonu do prostoru mezi implantát a fibrosní kapsulu, ale ne mimo ni.

MG – je možná, provádí se jako běžná screeningová MG u „klasické“ kosmetické augmentace, slouží k hodnocení parenchymu mléčné žlázy, hodnocení vlastního implantátu je omezené.

UZ – se jeví metodou první volby pro hodnocení celistvosti implantátu – pro nejlepší dostupnost, cenu a velmi dobré zobrazení vlastního implantátu i jeho okolí.

MR – má nejlepší strukturální a prostorové zobrazení, ale také nejvyšší cenu a časovou náročnost (délka  i  dostupnost  vyšetření).  Zpravidla  se  proto  indikuje  jako  následné  vyšetření  po  UZ, k potvrzení ruptury, nebo její jednoznačné vyloučení při nejasném UZ obrazu. Příkladem mohou být velmi hluboké „záhyby“ stěny implantátu, které v UZ imitují kolabovanou stěnu implantátu při intrakapsulární ruptuře, ale současně nejsou známky změny struktury (echogenity) náplně implantátu.

Tekutina kolem implantátu. Jemný lem tekutiny je možné brát  jako  „fysiologickou“ reakci na přítomnost cizího tělesa. Pozornost je nutné věnovat zřetelnému stranovému rozdílu a nově vzniklé tekutině. Po re-implantaci pro rupturu implantátu, ale stranová asymetrie může být výrazem většího poškození (podráždění) po extrakci poškozeného implantátu.

Silikonová lymfadenopatie. Má typický UZ   i   MR obraz. Je známkou obsahu silikonu v lymfatické uzlině, tedy jeho úniku. Existují situace, kdy jsou přítomny „silikonové uzliny“, ale implantát se jeví neporušený – příčinou mohou být mikroskopické defekty implantátu a mluví se o tzv. „ronění“ nebo „pocení“ implantátu. Je nutné ale rozlišit situaci, kdy již k ruptuře a výměně implantátu došlo, a silikonové uzliny mají nejspíše vztah k předchozí ruptuře a nelze je brát jako známku poškození nového implantátu. Je zajímavé, že silikonová lymfadenopatie bývá přítomna u intrakapsulárních ruptur, kdy v zobrazovacích metodách (i MR) nejsou známky přítomnosti silikonu zevně od fibrosní kapsuly.

Ve výjimečných případech může silikonová lymfadenopatie působit i lymfedem horní končetiny. Pak je otázkou přístup k řešení, který není jednotný – exstirpace uzliny? – vyřeší nebo zhorší problém?

Tuková nekroza. Je velmi častá – po redukční mamoplastice, po lipofillingu, po rekonstrukcích lalokem.

Obvykle nedělá v v diferenciální diagnostice problémy (typické „skořápkovité“ kalcifikace ve stěně olejových pseudocyst v MG obraze). Výjimečně může tvořit velmi nepravidelné a poměrně velké areály, a diferenciální diagnóza proti karcinomu může být obtížná – tyto až bizarní obrazy vídáme nejčastěji po redukčních mamoplastikách. V těchto případech může být MG a UZ obraz nejednoznačný, pomoci může MR, kdy se v příznivé situaci tuková nekróza jen minimálně sytí v okrajích, v některých nejasných případech je jedinou možností biopsie.

Produktivní granulační tkáň, pooperační granulom. Může být skutečným diagnostickým problémem, jednoznačné kriterium diferenciální diagnózy proti karcinomu prsu neexistuje – ani v MR obraze, protože produktivní granulační tkáň je vaskularizovaná a tedy vykazuje sycení v MR obraze. Pak je nutná biopsie.

Algoritmus sledování po profylaktické rekonstrukční operaci.

Samostatnou otázkou je  algoritmus sledování žen po provedených  rekonstrukčních výkonech prsu – po mastektomii pro karcinom prsu a po profylaktické operaci (druhého prsu po terapii karcinomu prsu, obou prsu u zdravých nosiček vysokého rizika). Liší se názory, zda  vůbec sledovat a pokud, pak jak často a jakou metodou. Někteří autoři uvádí, že po rekonstrukční operaci prsu je riziko vzniku karcinomu sníženo na minimum a že další intenzivní sledování není nutné.

Profylaktické rekonstrukční výkony lze rozdělit na dvě základní skupiny – (1) bez zachování komplexu areola-mamilla a (2) se zachováním komplexu areola-mamilla. Druhý typ operace, se zachováním komplexu areola-mamilla, je považován z hlediska snížení rizika vzniku karcinomu prsu méně optimální (zachované velké dukty a tedy buňky mléčné žlázy v mamille mohou být místem vzniku karcinomu) a sledování je doporučováno. Často se provádí klasická MG nebo častěji UZ, samozřejmě nejlepší tkáňové i prostorové zobrazení poskytne MR.

Vznik karcinomu v prsu po provedené profylaktické rekonstrukční operaci se udává jako raritní. V poslední době ale údajů o těchto případech přibývá a „skutečný“ výskyt tak může být otázkou času od provedení operace a jejich počtu. A začíná převažovat názor, že i zde je sledování vhodné.