OBECNÁ RIZIKA I KONKRÉTNÍ POCHYBENÍ V DIAGNOSTICE ČASNÝCH STADIÍ KARCINOMU PRSU

Procento pokročilých stadií rakoviny prsu bylo v ČR dlouhou dobu nepříznivé – příliš vysoké. V posledních létech se však situace podstatně změnila. Došlo k radikálnímu zvratu v poměru časná kontra pokročilá stádia. (Původní velmi nepříznivé číslo 40:60 se změnilo na 25–30 ku 70–75.) V pozadí tohoto úspěšného »přemetu« nesporně stojí zavedení celoplošného státního skríningu, ale také vyšší úroveň zdravotní výchovy ženské populace, onkologického vzdělání zdravotníků, zejména lékařského stavu, a především pak zavedení celé řady moderních vyšetřovacích metod, významně usnadňujících detekci ranného stadia onemocnění.

Důsledkem jsou křivky nemocnosti a morbidity s příznivým nůžkovým efektem.Vlastním názorným příkladem zlepšení diagnostiky je náš soubor 1510 pacientek. Po zavedení core cut biopsie nastává obrovský pozitivní skok ve spolehlivosti při stanovení histologické povahy solidních lézí. Falešná negativita je velmi nízká, jen 1,2%. Přesto však existuje. Horších výsledků bylo dlouho dosahováno u mikrokalcifikací, tj. 73–87 % (v souboru 112 pac.). Pokrok, a to velmi významný, vnáší do oblasti diagnostiky mikrokalcifikací, oblasti do nedávné doby dosti problematické, vakuová biopsie. Tou se dnes dosahuje spolehlivosti verifikace 98–100 %. V našem souboru (90 pacientek) je to rovných 99 %.

I při výrazně zlepšených výsledcích v časné diagnostice ca prsu a tím, což je podstatné, i v léčbě, přetrvávají nadále určitá obecná rizika a okolnosti, nahrávající chybám a pochybením, s negativním, někdy menším, jindy i osudovým dopadem. Přitom se často v pozadí těchto pochybení skrývá vlastně jen malicherná příčina, jako záměna pacientek nebo lateralizace, záměna histologických vzorků a jiných nálezů, jindy jejich ztráta či chybné založení.Jistě není vzácností chybné nebo nedůsledné vyhodnocení nálezů biopsie,ultrazvuku, rentgenových snímků atd.

Svoji negativní roli v časné diagnostice někdy hraje nekázeň či nevědomost, nevzdělanost pacientky.

Jedním z důležitých a doposud obtížně ovlivnitelných faktorů při rizicích a omylech diagnostiky je nádor sám, jeho biologická rozmanitost,vnitřně predeterminovaná agresivita, stupeň inklinace k mikrodiseminaci a naše neschopnost v běžné praxi diagnostikovat mikrometastázy. Je známou a nikoliv vzácnou zkušeností, že nádor, klasifikovaný jako první stadium, v 15–20 % končí následnou generalizací a že tedy v procesu stážování nešlo o st. I, ale již skrytý IV. stupeň.

I v této oblasti se otvírají nové metody upřesnění rozsahu onemocnění, tak zvaný ultrastaging, hledání a zjišťování minimální reziduální choroby. Sem patří detekce typických epiteliálních znaků nádorových buněk na úrovni RNA, markery jako MGB1 – mamoglobin, kontrolní geny pro GAPDH (glyceraldehyd fosfát dehydrogenáza), reverzně transkriptázové polymerové řetězové reakce.Předběžné výsledky olomouckého pracoviště experimentální medicíny ukazují spolehlivou 100% shodu s histopatologickými nálezy, avšak na druhé straně stoupá počet molekulární metodou pozitivních diseminací (lymfatika, kostní dřeň) téměř dvojnásobně. U I. a II. stadia po vyšetření reziduální choroby se zjišťuje až 41 % pozitivních diseminací. To jsou zřejmě ty nemocné, u kterých dochází k »překvapivě« nízké době přežívání v důsledku »nečekané« generalizace.

A jaké jsou výhledy pro další snížení rizik a pochybení při diagnostice časných stádií? Je to především maximální pečlivost a soustředěnost všech zúčastněných v daném diagnostickém procesu, pacientkami počínaje a zdravotníky všech stupňů konče.

Druhým faktorem, vedle pečlivosti, důslednosti, onkologické ostražitosti, by to měla být modernizace a pokrok ve vyšetřovacích metodách, jejich vzájemná racionální kombinace. Již jen dvojí čtení přináší snížení rizika omylu. V mamodiagnostice zvýšení citlivosti rozlišování slibují CT laserová mamografie a u mladých žen dynamicko optické zobrazování prsu. Velmi významné může být vyšetřování »zbytkové choroby« naruby, tedy ne co přetrvává po léčbě, ale co zbývá zdiagnostikovat před jejím zahájením. Vlastní povahu nádoru a jeho výhledové chování podrobněji osvětlí vyšetřování genomu-micro array analysis – DNA čipy. Co je však již zcela aktuální dnes, je zvyšování počtu diagnostikovaných nádorů in situ, zejména v souvislosti s celoplošným skríningem a s tím související snížení pravděpodobnosti invazivnosti a potencionálu metastazování. Přes dnešní veškerý pokrok nelze než konstatovat, že rizika a možnosti pochybení v diagnostice karcinomu prsu existují i při sofistikovaném postupu lege artis, u erudovaných lékařů a na patřičně vybavených pracovištích. Konkrétní příklady profesního pochybení můžeme prezentovat my dnes (přednáškové Dia) a zítra prakticky každý podobně specializovaný kolektiv. Na tyto skutečnosti poukazujeme proto, že rizika a následné omyly v diagnostice vedou k prodloužení intervalu mezi detekcí nádoru a jeho adekvátní terapií, k oddálení správné diagnózy. Ta se nepochybně tak jako tak přihlásí, ale bohužel někdy i s takovým zpožděním, které se stane pacientce osudným. To jsou důvody, proč je nutné rizika možných pochybení mít stále na paměti a všemi prostředky snižovat jejich uplatnění a tím i nebezpečí ohrožení života na minimum.