Nutriční podpora onkologických pacientů

Klíčová slova: Nutrice, nutriční podpora, malnutrice, screening, onkologický pacient, nutriční terapeut

Sledování nutričního stavu je u onkologických pacientů nesmírně důležité neboť optimální nutriční stav pacienta významnou měrou přispívá ke zlepšení léčebných výsledků a potažmo i zlepšení kvality života onkologických pacientů.

Cíl nutriční podpory

Cílem nutriční podpory je léčba malnutrice, profylaxe malnutrice u nemocných s vysokým rizikem podvýživy, zvýšení protinádorového efektu onkologické léčby, snížení nežádoucích účinků onkologické léčby, zlepšení tolerance chemoterapie, umožnění nemocnému úspěšně zvládnout celou náročnou onkologickou léčbu, zvýšení efektivity léčby, zvýšení tolerance k chemoterapii a přispění ke zlepšení kvality života.

Malnutrice

Podvýživa je obecně odchylka od normálního stavu výživy. Jedná se o patologický proces způsobený nedostatkem základních energetických substrátů a kvalitních bílkovin a vzniká nerovnováha mezi příjmem živin a jejich skutečnou spotřebou v organismu. Je to stav, který je charakterizován ztrátou tělesné hmotnosti, komplexními metabolickými změnami (těžký katabolismus a negativní dusíková bilance),  anorexií,  ztrátou  podkožního  tuku,  atrofií a anémií.

Podle současných statistik 20-40 % pacientů přichází do nemocnice s již rozvinutou malnutricí, asi u 30 % pacientů se malnutrice vyvíjí a zhoršuje se během pobytu v nemocnici. Zhruba u 4 % hospitalizovaných pacientů je malnutrice tak závažná, že by mohla vést až ke smrti nemocného, pokud by nebyla včas zahájena léčba umělou klinickou výživou.

Nutriční stav onkologických pacientů

50% onkologických pacientů je v  malnutrici již v době stanovení onkologické diagnózy a to v závislosti na typu a stádiu onkologického onemocnění. Vysoké riziko hrozí u pacientů s aktivním a pokročilým nádorovým onemocněním a před náročnou protinádorovou léčbou nebo postupně v jejím průběhu. Incidence malnutrice je vyšší u zhoubného nádorového onemocnění žaludku a pankreatu, jícnu, plic a ORL nádorů. Naopak nejnižší riziko malnutrice je u nádoru prsu a hematoonkologických malignit. Onkologická léčba sama o sobě je velmi agresivní, má celou řadu nežádoucích účinků, které přispívají ke zhoršení stavu výživy a potencují vznik malnutrice. Podvýživa onkologicky nemocných výrazně zhoršuje jejich primární morbiditu, mortalitu i kvalitu života. Nutriční podporu je nutné poskytnout všem pacientům, kteří jsou k ní indikováni, a to hospitalizovaným i ambulantním, neboť vede k významnému zlepšení léčebných výsledků a přispívá ke zlepšení kvality života. Špatný nutriční stav a rozvoj malnutrice negativně ovlivňuje celkový zdravotní stav pacienta, zhoršuje odpověď na protinádorovou léčbu, klesá účinnost léků, zvyšuje riziko komplikací a zvyšují se náklady na léčbu.

Příčiny malnutrice – obecně

Onemocnění GIT, snížená chuť k jídlu, zvýšený katabolismus snížený anabolismus, léky, stres, strach, bolest, deprese, diagnostické výkony, operační výkony, onkologická léčba.

Rozvoj malnutrice

K rozvoji malnutrice dochází v důsledku protinádorové léčby (operace, chemoterapie, radioterapie,  biologické  léčby).  Zhoršuje  se  chuť  k jídlu,  postupně  se  rozvíjí  toxické poškození sliznic – mukozitida.

Organizace nutriční péče v nemocnicích – obecně

Je nedostatečná, převážně není důsledně organizována, schází standardy, úroveň je závislá na znalostech a zájmu personálu, mnoho nemocných uniká pozornosti a podvýživa u nich není diagnostikována.

Organizace nutriční péče Klinika onkologie radioterapie Fakultní nemocnice Hradec Králové

Při příjmu pacienta odebíráme ošetřovatelskou anamnéza, jejíž součástí je nutriční screening. Pacienti jsou rozděleni do třech kategorií.

1. Pacienti bez rizika malnutrice: Vše sní bez problémů, dieta odpovídá dietnímu systému. Preferujeme výběrovou dietu, kdy nutriční terapeutka sestavuje individuální jídelníček na přání pacienta. U těchto pacientů neprovádí nutriční terapeutka nutriční anamnézu, stačí sledovat příjem stravy, grafické vyjádření porce a po 7 dnech je u pacientů přehodnocen stav výživy (nutriční screening).
2. Pacienti v riziku malnutrice: Jí menší porce, nutriční terapeut sestaví nutriční anamnézu, stanoví aktuální energetickou potřebu organismu a sestaví individuální nutriční režim.Výběr a úprava stravy je dle chuti pacienta a jeho momentálního zdravotního stavu.Jestliže nelze pacienty na dietě č. 14 uživit, volíme různé kombinace výživy: dieta + sipping, EV, PV. Trpíli nechutenstvím nabízíme individuální dietu (č.14). U pacientů u kterých je zhoršené polykání podáváme dietu č.14 + PEG.
3. Pacienti v malnutrici: Automaticky nabízíme individuální výběr stravy dietu č.14.Nutriční terapeut sestaví nutriční anamnézu, stanoví aktuální energetickou potřebu organismu, sestaví individuální nutriční režim a v průběhu hospitalizace pacienty edukuje o možnostech výživy.

U pacientů ve skupině 2) a 3) je 1x týdně propočten příjem stravy, doplněna  nutriční anamnéza a je stanovena aktuální potřeba organismu. Výstupy sledování nutrice a veškeré nutriční intervence jsou součástí dokumentace a slouží jako podklad pro lékaře při rozhodování o dalším postupu v oblasti nutrice.

Edukace pacientů

Je součástí nutričních intervencí a již při prvním kontaktu s pacientem upozorňujeme pacienty na možný vznik komplikací při příjmu stravy v průběhu onemocnění a léčby. V průběhu hospitalizace doplňujeme a upřesňujeme úvodní informace v závislosti na vývoji celkového stavu pacienta. Před propuštěním pacienta do domácí péče zopakujeme všechny dosavadní informace o výživě, u pacientů, kteří jsou indikováni k operačnímu výkonu je zdůrazněna nutnost příjmu plnohodnotné stravy. Současně je pacientům doporučeno okamžitě kontaktovat nutriční poradnu v případě, pokud nastanou problémy s příjmem stravy. Všem edukovaným pacientům jsou informace předávány i v písemné podobě.

Ukázka vypracovaných edukačních materiálů:

Edukační materiál 1.

Sipping - tekutá výživa určená pacientům s funkčním trávicím traktem, u nichž se nedaří úpravou diety udržet příjem stravy a tělesnou hmotnost. Jedná se o kompletní a vyváženou tekutou výživu vyvinutou pro pacienty se zvýšenou potřebou energie a živin. Základní výživa má objem 125 ml (200 ml) obsahuje 300 kcal, 12gB. Do kategorie sippingu patří i přípravky určené pro specifické skupiny pacientů jako jsou pacienti se zvýšeným příjmem bílkovin (200 ml, 300 kcal; 20gB), pacienti s diabetem (200 ml; 200 kcal; 9,8gB), pacienti s dekubity (200 ml; 250 kcal, 20gB) apod. Výrobci sippingu: Abbott (Prosure), Fresenius (Fresubin), Nestlé (Resource), Nutricia (Nutridrink). Tekutá výživa je vyráběna v různých příchutích. Lze ji používat jako doplněk stravy nebo i jako náhradu běžné stravy.

Edukační materiál 2. Sipping- použití

Nutridrink se popíjí po malých doušcích mezi jídly, např. mezi obědem a večeří a na druhou večeři. Chutná nejlépe vychlazený, ale lze ho i mírně ohřát. Obohatí krémy, ovocné omáčky, sladké kaše, polévky. Nutridrink Neutrál lze přimíchat do smetanových omáček. Nutridrink Juice Style s ovocnou příchutí je vhodný do osvěžujících vychlazených ovocných koktejlů a ovocného mléka

Edukační materiál 3. Modulární dietetika

Jedná se o přípravky zaměřené přímo na doplnění jedné z živin nebo na úpravu konzistence tekutin a pokrmů. Slouží jako doplněk stravy. Přidávají se přímo do jídla jako např. polévky, omáčky, jogurty, nápoje a jiné. Příklady přípravků: FANTOMALT (pro zvýšení energetické hodnoty), PROTIFAR (pro zvýšený obsah bílkovin), NUTILIS (slouží jako zahušťovadlo pokrmů), OPTIFIBRE (pomáhá udržovat správnou funkci střev).

Edukační materiál 4.

PEG = perkutánní endoskopická gastrostomie je vhodným řešením pro ty, kdo nemohou potravu přijímat dlouhodobě většinou déle jak 4-6 týdnů, jde-li o domácí péči anebo v případě, že se jedná o hospitalizované pacienty. Pokud je možné alespoň částečně jíst, nic se pro pacienty nezmění. I nadále je vhodné stravu přijímat přirozenou cestou a podání umělé výživy do PEGu slouží k tomu, aby byl denní příjem úplný! Pokud nelze přijímat žádnou stravu ústy, zajišťuje PEG optimální přísun živin pohodlnou a diskrétní cestou, nenarušující zásadním způsobem dosavadní kvalitu života.

Edukační materiál 5. Postup při výživě do PEG

s příjmem výživy je možné začít již po 24 hod od zavedení sondy. Nedoporučuje se podávat mixovaná strava, není plnohodnotná! Pokud pacient stravu přijímá ústy bez problémů, sonda se během dne proplachuje a udržuje se pro pozdější potřeby přijímání výživy. Příjem živin se každý den zaznamenává, pravidelně se sleduje váha (1x týdně). Při první dávce se do PEG pomocí Janettovy stříkačky aplikuje 50 ml a postupně se dávky dle potřeby zvyšují (100- 200 ml). Dávka 100 ml se aplikuje v intervalech po 1 hodině, 200 ml po 2 hodinách (100 ml = 100 kcal), výživu podáváme během dne, v noci ponecháme žaludek v klidu. Při podávání výživy musí pacient sedět nebo musí mít zvýšenou horní polovinu těla a setrvat v této poloze ještě 30-60 minut po skončení podávání (mohlo by dojít k návratu výživy ze žaludku do horních cest dýchacích). 

Edukační materiál 6.

Vždy před a po podání výživy se stříkačka musí propláchnout proudem horké vody. Sondu proplachujeme po skončení podávání výživy 50 ml převařené vody nebo fyziologickým roztokem nikdy se nesmí použít násilí nebo velký tlak. Při vstřikování do PEG může dojít k poškození setu. Čaj ani ovocné šťávy se nedoporučují z důvodu sražení výživy a ucpání sondy! Po ukončení podávání výživy se set řádně musí uzavřít, aby nedošlo k úniku výživy nebo žaludečních šťáv. Příliš rychlé podávání dávky, příliš velká dávka nebo krátký interval mezi jednotlivými dávkami může být nejčastější příčinou průjmů nebo zvracení.

Aby nedošlo k vymizení polykacího reflexu je třeba několikrát denně trénovat, i přes potíže, polykání (vodu po lžičkách). Nedoporučuje se kouřit!

Edukační materiál 7.

Příklady denního režimu u pacienta, který přijímá stravu ústy a výživa do PEG je doplňková

Edukační materiál 8. 

Příklady denního režimu u pacienta, který nepřijímá stravu ústy, PEG hradí celkový příjem stravy, doporučená denní dávka je 1.800 -2.000 Kcal

Závěrem

Pacient který odešel do domácí péče má možnost kdykoliv kontaktovat nutričního terapeuta nebo poradnu pro nutriční péči. V případě následné hospitalizace ve FN HK jsou pacienti přebíráni nutričním terapeutem, který dochází na ostatní kliniky. Při léčbě musíme využívat všechny možnosti podpůrné léčby. Bez nutriční podpory je účinná onkologická léčba prakticky nemožná. Dobře živený pacient se rychleji zotavuje po operaci, snáší lépe chemoterapii, zvládne vyšší dávku záření a má méně nežádoucích účinků léčby a potažmo vyšší kvalitu života.