Nové technologie v radioterapii nemalobuněčného plicního karcinomu

Taktika radioterapie nemalobuněčného plicního karcinomu byla do konce 90. let založena na výsledcích studie RTOG 73-01, publikované v roce 1987. Standardem bylo dvojdimensionální plánování radioterapie a elektivní ozáření celého mediastina. Maximální dávka aplikovaná na tumor byla 60 Gy v 30 frakcích. Pětiletá lokální kontrola nepřesahovala 16 %. Přímé využití CT k plánování radioterapie a tvarování svazku záření vykrývacími bloky a později mnoholistovým kolimátorem umožnily zrod třídimensionální konformní radioterapie, při níž oblast vysokých dávek záření kopíruje nádor s bezpečnostním lemem. Bylo opuštěno profylaktické ozařování makroskopicky nepostižených uzlinových oblastí, neboť pouze zvyšovalo objem ozářených zdravých tkání a problémem nebyly recidivy onemocnění v oblastech s možným mikroskopickým postižením, ale zcela nedostatečná lokální kontrola makroskopického tumoru. Randomizované studie publikované na počátku nového tisíciletí prokázaly možnost eskalace dávky do 68–75 Gy se snížením rizika radiační pneumonitidy a zlepšením přežití. Pouze u 7 % pacientů došlo k regionálnímu relapsu onemocnění v neozářených uzlinách.

Významné zlepšení výsledků radioterapie přinesla kombinaci s chemoterapií. Studie prokázaly median přežití 17 měsíců a tříleté přežití 25 % při konkomitantní chemoradioterapii a o něco horší výsledky při sekvenční chemoradioterapii. Konkomitantní chemoradioterapie založená na platinových derivátech a trojdimenzionálních technikách je v současné době novým standardem radikální radioterapie plicních nádorů. Výsledky však zdaleka nejsou uspokojivé. K selhání léčby dochází u 80 % pacientů, na čemž se shodně podílí lokální recidivy, vzdálené metastázy a jejich kombinace.

Snížení rizika vzdálených metastáz vyžaduje zdokonalení systémové léčby. Zlepšení lokální kontroly lze dosáhnout dávkovou eskalací, použitím alternativních frakcionačních režimů (ozařování 2–3krát denně) či konkomitantní chemoradioterapií. Limitujícím faktorem ve všech třech případech je však zvýšená toxicita léčby. Proto zásadním krokem je redukce toxicity radioterapie.

Redukce toxicity radioterapie lze dosáhnout zpřesněním určení cílového objemu (PET – CT), zpřesněním ozáření cílového objemu (trojdimenzionální radioterapie, radioterapie s modulovanou intenzitou, extrakraniální stereotaktická radioterapie) a redukcí lemů nutných ke kompenzaci respirační pohyblivosti cílového objemu.

Studie s trojdimenzionální radioterapií umožnily poznání dávkových limitů na zdravé tkáně (střední dávka na plíce < 15–20 Gy, dávka na 20–35 % plic nesmí převýšit 25 Gy, maximální dávka na míchu < 45 Gy, na srdce < 40 Gy, na 1/3 objemu jícnu < 60 Gy).

Využití PET – CT pro plánování radioterapie umožňuje redukci cílového objemu pro tumor u 15–30 % pacientů a naopak brání pominutí postižených mediastinálních uzlin u 10–25 % pacientů.

Radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) rozkládá svazek záření na jednotlivé paprsky s proměnlivou intenzitou. Výsledkem je programové kolísání fluence záření napříč ozařovacím polem a zpřesnění ozáření. Tato technika je zvláště vhodná pro nepravidelně tvarované nádory v blízkosti míchy a jícnu.

Největší problém při radioterapii plicních nádorů představuje jejich respirační pohyb. Aby nedošlo k minutí nádoru v různých fázích respiračního cyklu, je nutné ozařovat nejen nádor, ale celou oblast, ve které se při dýchání pohybuje. Tak se zároveň ozáří velký objem zdravé plíce a je nutné redukovat dávku zářením. Řešení přináší čtyřdimenzionální radioterapie, která vnáší do procesu radioterapie časový faktor. Respiratory control je založena na zadržení dechu a ozáření v expiriu či inspiriu, gating umožňuje ozáření jen v určité části respiračního cyklu, v níž je nádor nejméně pohyblivý, a při trackingu svazky záření sledují pohyb tumoru.

Základní kurativní léčbou nemalobuněčného plicního karcinomu je chirurgický výkon. Radioterapie je nejen efektivní paliativní metoda u inoperabilních pacientů, ale u části z nich může vést k úplnému vyléčení. Nové technologie a kombinace radioterapie a systémové léčby dávají nové šance pro zlepšení dosavadních neuspokojivých výsledků.