Nové možnosti hormonální léčby postmenopausálních žen s metastazujícím karcinomem prsu.

Hormonální léčba je nejstarší, nejbezpečnější klinicky ověřená modalita používaná ve všech stadiích karcinomu prsu. Hormonální léčba má v současnosti nezastupitelné místo v komplexní léčbě hormonálně dependentních karcinomů prsu jak u menoaktivních tak postmenopauzálních žen. Karcinom prsu je nesmírně heterogenní onemocnění. Současná molekulární klasifikace karcinomů prsu je založena dělení na jednotlivé podtypy podle stupně exprese estrogenových receptorů (ER), progesteronových receptorů (PR), exprese onkoproteinu receptoru skupiny epidermálních růstových faktorů HER-2 (ErbB-2). Kolem 75% karcinomů prsu se zvýšenou expresí estrogenových (ER) a/nebo progesteronových receptorů (PgR) je diagnostikováno u postmenopausálních žen. V blízké budoucnosti lze očekávat pro předpověď biologického chování a cílený výběr léčby uplatnění nového taxonomického molekulárního dělení karcinomů prsu (subklasifikace na luminální A a B, bazální, HER2 a normální tkáni prsu podobné podtyp). Pomocí tří základních molekulárních markerů (ER, PR, HER2) je možné definovat čtyři podtypy karcinomu prsu s rozdílnými terapeutickými přístupy.

1. hormonálně dependentní HER-2 independentní (HR+/HER2-)
   
2. hormonálně dependentní HER-2 dependentní (HR+/HER2+)
   
3. hormonálně independentní HER-2 dependentní (ER-/PgR-/HER2+)
   
4. hormonálně independentní HER-2 independentní (ER-/PR-/HER2- „triple negativní").

Zkratky:

• TAM - tamoxifen
  
• FULV - fulvestrant
• 
  
• S-SIA - steroidní selektivní inhibitor aromatázy
• 
  
• NS-SIA - nesteroidní selektivní inhibitor aromatázy

Nebyla stanovena definitivní doporučení pro kaskádu hormonální léčby v léčbě metastazujícího onemocnění. Výhradně se proto používá sekvenční podání s nasazením nejúčinnějšího agens v první linii léčby následovaného nezkříženě resistentním agens po jeho selhání. V klinické praxi je po selhání nesteroidních SIA je hormonální léčbou volby v druhé linii fulvestrant nebo steroidní selektivní IA. Do současné doby nebyl prokázán přínos kombinované hormonální léčby u postmenopausálních žen. V klinické studii fáze III (FACT) nebylo prokázáno zlepšení léčebného výsledku po přidání fulvestrantu k anastrozolu. (Bergh J, Jonsson PE, Lidbrink E et al. San Antonio Breast Cancer Symposium; 2009). Ukazuje se, že možnou cestou ke zvýšení účinnosti je úprava dávky a HER-2 dependentních karcinomů kombinace hormonální léčby s cílenou antiHER-2 terapií. V klinické studii fáze III (CONFIRM) byla prokázaná účinnost nového časového režimu podání a vyšší dávky fulvestrantu (500 mg) ve srovnání s doposud používaným dávkováním (250 mg) (Di Leo A, Jerusalem G, Petruzelka L, et al. San Antonio Breast Cancer Symposium 2009)

Důkaz o účinnosti kombinace hormonální léčby a cílené biologické léčby (trastuzumab, lapatinib) při koexpresi hormonálních receptorů a HER-2 byl podán ve dvou klinických studiích (Johnston S, Pippen J Jr, Pivot X, et al: JCO 2009. Kaufman B, Mackey JR, Clemens MR, et al: JCO 2009). Zařazení biohormonální léčby do algoritmu léčby metastazujícího onemocnění bude diskutováno. Možné sekvence hormonální léčby metastazujícího onemocnění u postmenopausálních žen jsou na obrázku.