Nové možnosti hormonální léčby postmenopausálních žen s karcinomem prsu

Hormonální léčba má pevné místo v komplexní léčbě karcinomu prsu. Nová generace selektivních inhibitorů aromatáz (dále SIA) je výrazným pokrokem v léčebné účinnosti a současně přináší zlepšení kvality života. Jejich klinické použití na základě dostupných výsledků klinických studií přineslo změnu v sekvenci hormonální léčby časného i pokročilého onemocnění. Nové selektivní modulátory estrogenových receptorů nepřekročily účinnost tamoxifenu. Novou možností hormonální léčby je z příbuzné skupiny podle mechanismu účinku – fulvestrant.
Jelikož v minulosti nebyly prokázány jednoznačné rozdíly v účinnosti mezi různými způsoby hormonální léčby,byl obvykle první volbou postup spojený s nejmenší toxicitou. Nové léky jako jsou anastrozol, letrozol, exemestan a fulvestrant přinesly nové možnosti a změnu v sekvenci hormonální léčby. U postmenopausálních žen s hormonálně senzitivním karcinomem prsu je tamoxifen zatím lékem první volby jak v léčbě pokročilého onemocnění tak při adjuvantním podání. V současnosti, ale již přestal být jedinou nejvíce účinnou možností. Otázkou je jaká je nejlepší sekvence hormonální léčby u metastazujícího karcinomu prsu. U všech typů SIA byla ve studiích fáze III prokázána nejméně stejná účinnost jako u tamoxifenu při nižším výskytu nežádoucích účinků.
Převážná většina nemocných s hormonálně dependentním metastazujícím karcinomem prsu je v adjuvantní indikaci léčena tamoxifenem, což umožňuje upřednostnění výběru SIA Inhibitory aromatázy mohou být v současnosti léčbou první volby u metastazujícího karcinomu prsu i u nepředléčených nemocných. Otázkou zůstává jaká bude v budoucnosti léčba první linie u nemocných s rozvojem metastazujícího onemocnění při adjuvantním podání SIA a to jak samostatně tak v sekvenci s tamoxifenem. Při selhání hormonální léčby je možné využít léčebného efektu steroidního SIA při resistenci na nesteroidní SIA nebo využít nové možnosti podávání steroidního antiestrogenu způsobujícího degradaci hormonálních receptorů – fulvestrantu.
Současné indikace adjuvantní léčby u postmenopausálních žen vycházejí ze závěrů konference v St.Gallen (2003), který byl publikován v plném znění v časopise Journal of Clinical Oncology (21, 2003, s.3357 – 3365). Na základě výsledků nových studií lze očekávat u adjuvantní léčby v nejbližší době změnu. Zařazení SIA do adjuvantní léčby je zatím vyhrazeno pro nemocné s definovanými riziky pro tamoxifen a nebo při jeho intoleranci. Indikaci SIA v adjuvantním podání u postmenopauzálních žen podporuje 1. nízká toxicita 2. pozitivní výsledky léčby u metastazujícího onemocnění 3. nezkřížená resistence s tamoxifenem. Ženy s anamnézou hluboké žilní trombózy, plicní embolizace, transitorní ischemické příhody a náhlé mozkové příhody nejsou vhodnými kandidáty léčbu tamoxifenem. IA mohou být též zvažovány u vyšších věkových skupin, kde je patrný vyšší výskyt nežádoucích účinků tamoxifenu a kvalita života je určujícím parametrem při volbě léčby.
Nový typ hormonální léčby představuje fulvestrant – selektivní deregulátor estrogenních receptorů. Jedná se o steroidního antagonistu estrogenních receptorů, bez agonistického účinku a bez zkřížené resistence k tamoxifenu. Na rozdíl od tamoxifenu se fulvestrant naváže na estrogenový receptor a zabraňuje jeho dimerizaci a vede kjeho degradaci. Minimálně stejná účinnost fulvestrantu byla prokázána ve dvou klinických studiích faze III. u hormonálně dependentních pokročilých karcinomů prsu resistentních k tamoxifenu ve srovnání s anastrozolem (Howell et al. 2002, Osborne et al 2002). Fulvestrant též prokázal minimálně stejnou účinnost jako anastrozol u žen s hormonálně senzitivním onemocněním progredujícím při tamoxifenu. Předběžné výsledky ukazují i účinnost při progresi během léčby inhibitory aromatázy (Perey et al. 2002).
Autoři uvádějí vlastní výsledky léčby fulvestrantem u postmenopausálních žen s progredujícím onemocněním při předchozí endokrinní léčbě. Fulvestrant byl podáván v dávce 250 mg intramuskulárně každých 28 dní. V období 8/2001 – 10/2003 bylo léčeno celkem 44 nemocných (věkové rozmezí 39 – 91 let, medián 63 let). U 86% nemocných byla prokázána exprese estrogenových a /nebo progesteronových receptorů. 75% nemocných dostávalo fulvestrant jako 3. nebo 4. linii hormonální léčby. U 3 nemocných bylo dosaženo parciální regrese. U 20 nemocných bylo dosaženo stabilizace onemocnění. Klinický benefit (PR + SD ≥ 24 týdnů) byl dosažen u 52% nemocných, Tolerance této léčby byla velmi dobrá. Nebyly zaznamenány projevy toxicity stupně III a IV podle WHO:

Literatura

1. Aapro M. S, Forbes J. F: Three years’ follow-up from the ATAC trial is sufficient to change clinical practice: a debate. Breast Cancer Research and Treatment 80 (Suppl. 1): S3-S11, 2003.
2. Hortobagyi G. N.: Future directions in the endocrine therapy of breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment 80
   (Suppl. 1): S37-S39, 2003
3. Hortobagyi G. N.: The status of breast cancer management: challenges and opportunities. Breast Cancer Research and Treatment 75: S61-S65, 2002.
4. Johnston, S.: Fulvestrant and the sequential endocrine cascade for advanced breast cancer. British Journal of Cancer. Vol. 90, suppl. I, 2004, s. 15-18.
   
5. Petruželka L., Zimovjanova M.: Fulvestrant in postmenopausal women with metastatic breast cancer progressing on prior endocrine therapy – results from an expanded access programme. Eur. J. Cancer, 2, 3, abst. 264, 2004.