Nová TNM klasifikace a její dopad na klinické využití

Důvod nové revize. Vysvětlení změn v jednotlivých skupinách T, N, M a nové členění stadií. Nová mapa lymfatických stanic, změny jejich hranic. Hodnocení pro nemalobuněčné, malobuněčné plicní nádory, karcinoidy. Co nás čeká v praxi.

V průběhu let 2007 až 2009 jsou postupně publikovány v Journal of Thoracic Oncology, návrhy nové 7. edice TNM Klasifikace zhoubných plicních nádorů. Návrhy byly k tomu utvořenými skupinami odborníků pod vedením IASLC zpracovány a vydány IUAC a AJCC na 13. celosvětovém kongresu plicní rakoviny v San Franciscu. Jaké jsou změny:

1. Nové hranice velikosti nádorů. Z 3 cm mezi T1 a T2 na 2,5 a 7 cm. T1 nádory dělí hranice 2 cm na T1a a T1b. T2 nádory dělí hranice 5 cm na T2a a T2b. Nádory větší než 7 cm nyní patří do T3.
2. Reklasifikace nádorů se satelity. Nyní v T3 jsou satelity ve stejném laloku, jako je primární nádor. V T4 jsou ty v ostatních ipsilaterálních lalocích. Jako metastázy jsou hodnoceny další nádorové uzle v kontralaterální plíci.
3. M1 je rozděleno na M1a a M1b. M1a zahrnuje další nádorové uzle v kontralaterální plíci, pleurální meta nebo prokázanou maligní pleurální či perikardiální tekutinu. M1b jsou původní M1, tedy distantní metastázy.
4. Je potvrzena platnost TNM klasifikace i pro malobuněčné nádory.
5. Poprvé je užita TNM klasifikace karcinoidů.
6. Konečně je celosvětově jednotná mapa uzlin s jednoznačně určenými hranicemi. Pro bulky diseases jsou určeny tzv. uzlinové zóny.
7. Jednoznačně pod vedením patologů je určeno, co je a není invaze do viscerální pleury.

Odpovídající změny jsou v TNM stadiích, kdy zůstává dělení na I až IV, s rozdělením prvních tří na A, B, ovšem s přesuny v každém stadiu, kromě IA. Všechny změny jsou dány v rozdílech a podobnostech v grafech přežití:

1. Malé T2 tumory, větší než 3 cm, ale menší či rovno 5 cm, jsou T2a. T2aN1M0 je přesunuto z původního IIB stadia do IIA stadia.
2. Velké T2 tumory, větší než 5 cm, ale menší nebo rovno 7 cm, jsou T2b. Tumory větší než 7 cm jsou T3, původně rovněž byly T2. Oba jsou zařazeny do horších stadií. T2bN0M0 z IB do IIA. Nynější T3N0M0, resp. původní T2N0M0 z IB do IIB. Nynější T3N1M0, resp. původní T2N1M0 z IIB do IIIA.
3. Co se týče dalších uzlů – satelitů ve stejném laloku, kde je změna z původních T4 na T3, jsou přesunuty do příznivějších stadií. Tedy z IIIB do IIIA v případě N1, N2 a logicky dokonce do IIB v případě N0.
4. Uzle v jiných ipsilaterálních lalocích jsou nyní T4, nikoliv původní M1, mají opět posun do příznivějších stadií. V případě N2, N3 ze stadia IV do IIIB. V případě N0, N1 ze stadia IV do IIIA.
5. Ostatní T4 tumory v případě N0 a N1 jsou rovněž posunuty do příznivějších stadií, z IIIB do IIIA.
6. Pleurální nebo perikardiální maligní postižení (uzle či tekutiny) mají jednoznačně horší přežití než ostatní T4, ovšem zase lepší než distantní meta a jsou nyní v M1a a tím přechází z IIIB do stadia IV.

Do praxe vyplývá důslednost stagingu ve využití PET/CT, ostatních zobrazovacích metod, moderních bronchologických diagnostik, renovace mediastinoskopických a pleuroskopických metod.

V léčbě se nabízí narůst adjuvancí (přesuny z IB do IIA, IIB) a radikálních resekcí v kombinované multimodální léčbě (přesuny z IV, z IIIB do IIIA nebo IIB). Předpokládá se zařazení těchto pacientů do multicentrických studií.