Konference: 2005 10. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Diagnostika a terapie karcinomu hrdla děložního a zhoubných nádorů ovarií. III.Blok: ZN ovarií
Číslo abstraktu: 024
Autoři: J. Kačírek; prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.; doc. MUDr. Helena Robová, Ph.D.; MUDr. Marek Pluta, Ph.D.
Neepiteliální zhoubné nádory ovárií ( NZNO ) tvoří asi 7-10% všech
ovariálních ZN dospělého věku. Všechny neepiteliální ovariální
nádory tvoří velmi nesourodou skupinu histopatologicky, rozdílného
biologického chování od benigních po vysoce maligní a tím i velmi
rozdílné z hlediska terapeutického přístupu. I jednotlivé subtypy
maligních forem se
mohou výrazně lišit v biologickém chování ( např. typy yolk sack tumoru ), což rozdělení a přehled celé skupiny ještě komplikuje. Toto je dáno základním vymezením celé skupiny nádorů – „všechny ostatní než epiteliální“.
Z histopatologického hlediska jsou neepiteliální nádory ovárií děleny ( WHO klasifikace ):
Nádory zárodečných buněk ( germinální nádory )
Nádory zárodečných pruhů
Z klinického hlediska je možné použít zjednodušenou klasifikaci a podrobněji se věnovat nejčastějším a klinicky nejdůležitějším jednotkám.
ZN zárodečných buněk ( germinální zhoubné nádory )
Představují asi 3% ZN ovárií v západních zemích. V tomto jsou zřejmě značné geografické rozdíly ( až 20% u japonských žen ). Průměrný věk pacientek je 18 let. Jsou nejčastějšími ZN ovarií dětského a adolescentního věku.
Dysgerminomje nejčastějším nádorem u této skupiny a druhým nejčastějším NZNO, tvoří 3- 5% případů. Je identický s testikulárním seminomem. V čisté formě není hormonálně aktivní
a nesecernuje nádorové markery. Nejčastějším klinickým projevem jsou příznaky útlaku v malé pánvi, subtorze, torze nebo ruptury tumoru. Často jsou nádory objemné, oboustranné postižení je udáváno asi v 8-20%. Roste většinou rychle metastazuje, zejména lymfatickou
cestou. Hematogenní metastazování je vzácné. Dysgerminom je vysoce chemosenzitivní a radiosenzitivní nádor. Vzhledem k věku nemocných je po adekvátním chirurgickém výkonu (v reprodukční věku jednostranná adnexetomie, omentektomie, pánevní a paraaortální lymfadenektomie) metodou volby chemoterapie (protokol BEP – bleomycin, etoposid,
cisplatina) v pěti až šesti cyklech. Chemoterapie umožňuje zachování reprodukční schopnosti.
Dřívější metoda volby radioterapie je vyhrazena pouze pro léčbu perzistujících nálezů u recidiv. Dysgerminom se může vyskytovat ve smíšených formách.
Yolk sac tumor ( zejména u velkých tumorů ) může existovat několik nádorových linií o různém stupni diferenciace, není morfologický obraz prognostickým faktorem.Nejčastěji udávaným faktorem je dpověď na chemoterapii. Biologické vlastnosti jsou u většiny typů nepříznivé, nádor rostě většinou rychle, lokálně agresivně a časně metastazuje lymfogenně, poté hematogenně. Charakteristickým znakem je secernování AFP, který je známkou epiteliální komponenty yolk sac tumoru. Chemoterapeutickým režimem volby na vlastním pracovišti je BEP.
Embryonální karcinom a polyembryom a choriokarcinomjsou vzácné nádory většinou prognosticky nepříznivé s agresivním biologickým chováním, časně metastazující. V primární operaci je třeba se snažit o maximální debulking s časným zahájením chemoterapie.
Standardní kombinací je BEP. Vysokodávkovaná chemoterapie s použitím transplantačních režimů je experimentem v klinických studiích. Riziko poruch fertility u těchto režimů je i přes opatření na ochranu gonád vysoké.
ZN nádory ze zárodečných pruhů
Nádory z buněk granulozy jsou nádory, které obsahují více než 10% populace buněk granulozy, často na podladě fibrothekomatosním. Jsou definovány dva základní tipy.
Nádor z buněk granulozy – adultní typ. Je nejčastější nonepiteliální malignitou, tvoří asi 5% ZN ovária a asi 95% všech nádorů z buněk granulozy. Je nádorem středního a postmenopauzálního věku ( nejčastěji v šesté dekádě života ). Z klinických projevů jsou nejčastěji necharakteristické příznaky pánevního tumoru, asi v 5-15% příznaky ruptury s hemoperitoneem, v 10% ascites, asi 10% případů je klinicky bez příznaků. Nádory mohou produkovat steroidní hormony, nejčastěji estrogeny, vzácněji androgeny. Při estrogenní produkci může být klinickým projevem metrorrhagie při hyperplázii endometria až dobře
diferencovaném adenokarcinomu, které nacházíme až u 25% případů. Nádor je typicky jednostranný ( 95% ), může dosahovat větších rozměrů ( průměrná velikost při diagnoze u větších soborů je udávána 12,5 cm ), makroskopicky na řezu solidní, vzácněji cystický nebo jednokomorový. S tím souvisí UZ diagnostika a diferenciální diagnostika cystických pánevních rezistencí v peri a postmenopauzálním věku. Pro praxi je třeba zdůraznit, že u každé postmenopausální ženy se simplexní hyperplasií nebo atypickou hyperplasií endometria je vhodné provést pečlivé ultrasonografické vyšetření se zaměřením na ovaria. V léčbě po
adekvátním chirurgickém výkonu (kontroverze je definice adekvátnosti – v nutnosti a rozsahu lymfadenektomie) je indikovaná chemoterapie. Kriteria biologického chování (histopatologická kriteria) jsou poměrně obtížná a sami u nejčastějšího stadia IA je doplňujeme o klinická kriteria velikost nádoru, adherenci. Nádory do 5 centimetrů stadia IA
lze při příznivých histopatologických kriteriích ponechat pouze na dispenzarizaci. U indikované chemoterapie volíme na vlastním pracovišti mezi režimy Cisplatina v kombinaci s antracyklinem nebo protokol BEP. Prognóza je příznivá, recidivy jsou často pozdní což je pro tyto nádory typické ( někdy až po 20 letech ), což indikuje nezbytnou dlouhodobou
dispenzarizaci.
Nádor z buněk granulozy – juvenilní typ. Tvoří asi 5% nádorů z buněk granulozy, je histopatologicky odlišný. Je nádorem dětského a mladého věku s predominantním výskytem do 30 let. Pro svou hormonální aktivitu ( produkce estrogenů ) je klinickým projevem
v dětském věku v 80% pubertas praecox isosexualis. Makroskopický vzhled a tedy i UZ event. CT a NMR obraz se neliší od adultního typu. Diagnoza bývá většinou časná, ve stádiu I°, prognóza je příznivá pokud se nádor nešíří mimo malou pánev. Biologické chování je
většinou příznivé.
Sertoli-stromal cell tumor
( nádory ze Sertoliho buněk, Leydigových buněk, kombinace obou ) jsou vzácné maligní nádory. Tvoří méně než 0,5% ovariálních nádorů, výskyt je popsán v širokém rozmezí 2-75 let s průměrným věkem 23-25 let. V 50% jsou tyto nádory hormonálně aktivní a v jedné třetině produkují androgeny s projevy virilizace, v dětském věku vzácně pseudopubertas praecox heterosexualis. Diagnoza je většinou časná, ve stádiu I°s
dobrou prognozou. Pokročilé a metastatické formy jsou vysoce nepříznivé a vždy je třeba se snažit o maximální chirurgický debulking.
Z uvedeného lze určit některé obecné závěry pro klinickou praxi, diagnostiku a léčbu. Společnou vlastností NZNO je necharakteristický klinický obraz ( asymptomatická pánevní rezistence, příznaky pánevní nebo abdominální nádorové masy, možné akutní symptomy –
tozre, ruptura, hemoperitoneum, vzácněji ascites nebo fluidothorax ). Na rozdíl od epiteliálních nádorů tyto nádory jsou častěji dobře ohraničené s menší tendencí k intraperitoneální diseminací. Klinickým projevem mohou být příznaky hormonální aktivity nádorů ( estrogeny u granulozových a smíšených nádorů, androgeny u androblastomů a
smíšených nádorů ). S tím souvisí nutnost cíleného vyšetření adnex při nálezu hyperplazie endometria či dobře diferencovaného adenokarcinomu u žen bez přítomnosti obezity nebo bez
exogenní estrogenní stimulace u žen před 40 rokem, v postmenopauze a v seniu. Při vyšetření zobrazovacími metodami ( UZ, CT, NMR ) jsou NZNO většinou definovány jako solidní infiltrát či nádorová masa, někdy s fokálními nekrózami, část nádorů je diagnostikována pod obrazem multicystickým, vzácně unilokulárním cystickým ( sami jsme zaznamenali nádor z buněk granulozy v operačním nálezu u postmenopauzální pacientky s perzistující nesuspektní unilokulární ovariální cystou ). V laboratorní diagnostice je charakteristický pouze onkofetální antigen AFP u yolk sac tumoru a smíšených forem a hCG u negestačního
ovariálního choriokarcinomu. NZNO jsou diagnostikovány často v časných stadiích, při klinické manifestaci často jako objemné rezistence. U smíšených nádorových typů, resp. při přítomnosti více buněčných linií i u „čistých“ nádorů je hodnocení peroperační histologie technikou FS velmi obtížné až nemožné a rozhodující je vždy definitivní histopatologické vyšetření více částí objemného tumoru. Velké procento diagnóz je v dětském věku a u mladých žen s přáním zachování fertility. Protokoly chemoterapie maligních forem jsou odlišné od chemoterapie epiteliálních ZN ovárií. Z uvedeného vyplývá naprostá nezbytnost
histopatologické verifikace a chirurgického stagingu ovariálního nádoru před indikací onkologické léčby. Samostatnou kapitolou je obtížnost interpretace peroperačních histologických nálezů. V případech nejasného nálezu je vhodné provést v první fázi adnexektomii a pouze při jasné malignitě časnou adekvátní reoperaci. Druhé, expertní čtení je
často nezbytné. Reoperace po primární léčbě by měla být v co nejkratším režimu.
mohou výrazně lišit v biologickém chování ( např. typy yolk sack tumoru ), což rozdělení a přehled celé skupiny ještě komplikuje. Toto je dáno základním vymezením celé skupiny nádorů – „všechny ostatní než epiteliální“.
Z histopatologického hlediska jsou neepiteliální nádory ovárií děleny ( WHO klasifikace ):
Nádory zárodečných buněk ( germinální nádory )
- Primitivní germinální nádory – Dysgerminom, yolk sack tumor, embryonální karcinom a polyembryom, non-gestační choriokarcinom, smíšení germinální nádory
- Bifázické a trifázické teratomy Nezralý teratom, zralý teratom, cystický teratom, dermoidní cysta
- Monodermální teratomy Struma ovarii, karcinoid a další
Nádory zárodečných pruhů
- Granulosové a stromální nádory
Nádory z buněk granulozy ( juvenilní a adultní typ ) - Skupina thekomu-fibromu
Thecom, fibrom, fibrosarkom - Skupina nádorů z buněk Sertoliho a stromálních
Nádory ze Sertoliho-Leydigových buněk ( androblastom - arhenoblastom )
Nádor ze Sertoliho buněk - Smíšené a neklasifikované tipy
Nádor ze zárodečných pruhů s anulárními tubuly, gynandroblastom - Nádory buněk secernujích steroidní hormony
Blíže neurčené, stromální luteom, nádor Leydigových buněk</%li>
Z klinického hlediska je možné použít zjednodušenou klasifikaci a podrobněji se věnovat nejčastějším a klinicky nejdůležitějším jednotkám.
ZN zárodečných buněk ( germinální zhoubné nádory )
Představují asi 3% ZN ovárií v západních zemích. V tomto jsou zřejmě značné geografické rozdíly ( až 20% u japonských žen ). Průměrný věk pacientek je 18 let. Jsou nejčastějšími ZN ovarií dětského a adolescentního věku.
Dysgerminomje nejčastějším nádorem u této skupiny a druhým nejčastějším NZNO, tvoří 3- 5% případů. Je identický s testikulárním seminomem. V čisté formě není hormonálně aktivní
a nesecernuje nádorové markery. Nejčastějším klinickým projevem jsou příznaky útlaku v malé pánvi, subtorze, torze nebo ruptury tumoru. Často jsou nádory objemné, oboustranné postižení je udáváno asi v 8-20%. Roste většinou rychle metastazuje, zejména lymfatickou
cestou. Hematogenní metastazování je vzácné. Dysgerminom je vysoce chemosenzitivní a radiosenzitivní nádor. Vzhledem k věku nemocných je po adekvátním chirurgickém výkonu (v reprodukční věku jednostranná adnexetomie, omentektomie, pánevní a paraaortální lymfadenektomie) metodou volby chemoterapie (protokol BEP – bleomycin, etoposid,
cisplatina) v pěti až šesti cyklech. Chemoterapie umožňuje zachování reprodukční schopnosti.
Dřívější metoda volby radioterapie je vyhrazena pouze pro léčbu perzistujících nálezů u recidiv. Dysgerminom se může vyskytovat ve smíšených formách.
Yolk sac tumor ( zejména u velkých tumorů ) může existovat několik nádorových linií o různém stupni diferenciace, není morfologický obraz prognostickým faktorem.Nejčastěji udávaným faktorem je dpověď na chemoterapii. Biologické vlastnosti jsou u většiny typů nepříznivé, nádor rostě většinou rychle, lokálně agresivně a časně metastazuje lymfogenně, poté hematogenně. Charakteristickým znakem je secernování AFP, který je známkou epiteliální komponenty yolk sac tumoru. Chemoterapeutickým režimem volby na vlastním pracovišti je BEP.
Embryonální karcinom a polyembryom a choriokarcinomjsou vzácné nádory většinou prognosticky nepříznivé s agresivním biologickým chováním, časně metastazující. V primární operaci je třeba se snažit o maximální debulking s časným zahájením chemoterapie.
Standardní kombinací je BEP. Vysokodávkovaná chemoterapie s použitím transplantačních režimů je experimentem v klinických studiích. Riziko poruch fertility u těchto režimů je i přes opatření na ochranu gonád vysoké.
ZN nádory ze zárodečných pruhů
Nádory z buněk granulozy jsou nádory, které obsahují více než 10% populace buněk granulozy, často na podladě fibrothekomatosním. Jsou definovány dva základní tipy.
Nádor z buněk granulozy – adultní typ. Je nejčastější nonepiteliální malignitou, tvoří asi 5% ZN ovária a asi 95% všech nádorů z buněk granulozy. Je nádorem středního a postmenopauzálního věku ( nejčastěji v šesté dekádě života ). Z klinických projevů jsou nejčastěji necharakteristické příznaky pánevního tumoru, asi v 5-15% příznaky ruptury s hemoperitoneem, v 10% ascites, asi 10% případů je klinicky bez příznaků. Nádory mohou produkovat steroidní hormony, nejčastěji estrogeny, vzácněji androgeny. Při estrogenní produkci může být klinickým projevem metrorrhagie při hyperplázii endometria až dobře
diferencovaném adenokarcinomu, které nacházíme až u 25% případů. Nádor je typicky jednostranný ( 95% ), může dosahovat větších rozměrů ( průměrná velikost při diagnoze u větších soborů je udávána 12,5 cm ), makroskopicky na řezu solidní, vzácněji cystický nebo jednokomorový. S tím souvisí UZ diagnostika a diferenciální diagnostika cystických pánevních rezistencí v peri a postmenopauzálním věku. Pro praxi je třeba zdůraznit, že u každé postmenopausální ženy se simplexní hyperplasií nebo atypickou hyperplasií endometria je vhodné provést pečlivé ultrasonografické vyšetření se zaměřením na ovaria. V léčbě po
adekvátním chirurgickém výkonu (kontroverze je definice adekvátnosti – v nutnosti a rozsahu lymfadenektomie) je indikovaná chemoterapie. Kriteria biologického chování (histopatologická kriteria) jsou poměrně obtížná a sami u nejčastějšího stadia IA je doplňujeme o klinická kriteria velikost nádoru, adherenci. Nádory do 5 centimetrů stadia IA
lze při příznivých histopatologických kriteriích ponechat pouze na dispenzarizaci. U indikované chemoterapie volíme na vlastním pracovišti mezi režimy Cisplatina v kombinaci s antracyklinem nebo protokol BEP. Prognóza je příznivá, recidivy jsou často pozdní což je pro tyto nádory typické ( někdy až po 20 letech ), což indikuje nezbytnou dlouhodobou
dispenzarizaci.
Nádor z buněk granulozy – juvenilní typ. Tvoří asi 5% nádorů z buněk granulozy, je histopatologicky odlišný. Je nádorem dětského a mladého věku s predominantním výskytem do 30 let. Pro svou hormonální aktivitu ( produkce estrogenů ) je klinickým projevem
v dětském věku v 80% pubertas praecox isosexualis. Makroskopický vzhled a tedy i UZ event. CT a NMR obraz se neliší od adultního typu. Diagnoza bývá většinou časná, ve stádiu I°, prognóza je příznivá pokud se nádor nešíří mimo malou pánev. Biologické chování je
většinou příznivé.
Sertoli-stromal cell tumor
( nádory ze Sertoliho buněk, Leydigových buněk, kombinace obou ) jsou vzácné maligní nádory. Tvoří méně než 0,5% ovariálních nádorů, výskyt je popsán v širokém rozmezí 2-75 let s průměrným věkem 23-25 let. V 50% jsou tyto nádory hormonálně aktivní a v jedné třetině produkují androgeny s projevy virilizace, v dětském věku vzácně pseudopubertas praecox heterosexualis. Diagnoza je většinou časná, ve stádiu I°s
dobrou prognozou. Pokročilé a metastatické formy jsou vysoce nepříznivé a vždy je třeba se snažit o maximální chirurgický debulking.
Z uvedeného lze určit některé obecné závěry pro klinickou praxi, diagnostiku a léčbu. Společnou vlastností NZNO je necharakteristický klinický obraz ( asymptomatická pánevní rezistence, příznaky pánevní nebo abdominální nádorové masy, možné akutní symptomy –
tozre, ruptura, hemoperitoneum, vzácněji ascites nebo fluidothorax ). Na rozdíl od epiteliálních nádorů tyto nádory jsou častěji dobře ohraničené s menší tendencí k intraperitoneální diseminací. Klinickým projevem mohou být příznaky hormonální aktivity nádorů ( estrogeny u granulozových a smíšených nádorů, androgeny u androblastomů a
smíšených nádorů ). S tím souvisí nutnost cíleného vyšetření adnex při nálezu hyperplazie endometria či dobře diferencovaného adenokarcinomu u žen bez přítomnosti obezity nebo bez
exogenní estrogenní stimulace u žen před 40 rokem, v postmenopauze a v seniu. Při vyšetření zobrazovacími metodami ( UZ, CT, NMR ) jsou NZNO většinou definovány jako solidní infiltrát či nádorová masa, někdy s fokálními nekrózami, část nádorů je diagnostikována pod obrazem multicystickým, vzácně unilokulárním cystickým ( sami jsme zaznamenali nádor z buněk granulozy v operačním nálezu u postmenopauzální pacientky s perzistující nesuspektní unilokulární ovariální cystou ). V laboratorní diagnostice je charakteristický pouze onkofetální antigen AFP u yolk sac tumoru a smíšených forem a hCG u negestačního
ovariálního choriokarcinomu. NZNO jsou diagnostikovány často v časných stadiích, při klinické manifestaci často jako objemné rezistence. U smíšených nádorových typů, resp. při přítomnosti více buněčných linií i u „čistých“ nádorů je hodnocení peroperační histologie technikou FS velmi obtížné až nemožné a rozhodující je vždy definitivní histopatologické vyšetření více částí objemného tumoru. Velké procento diagnóz je v dětském věku a u mladých žen s přáním zachování fertility. Protokoly chemoterapie maligních forem jsou odlišné od chemoterapie epiteliálních ZN ovárií. Z uvedeného vyplývá naprostá nezbytnost
histopatologické verifikace a chirurgického stagingu ovariálního nádoru před indikací onkologické léčby. Samostatnou kapitolou je obtížnost interpretace peroperačních histologických nálezů. V případech nejasného nálezu je vhodné provést v první fázi adnexektomii a pouze při jasné malignitě časnou adekvátní reoperaci. Druhé, expertní čtení je
často nezbytné. Reoperace po primární léčbě by měla být v co nejkratším režimu.
Datum přednesení příspěvku: 8. 1. 2005
