NIEKTORÉ VYBRANÉ PROBLÉMY LIEČBY KARCINÓMU PRSNÍKA U GERIATRICKÝCH PACIENTIEK

Zavedenie nových moderných vedeckých poznatkov do bežnej klinickej praxe sa priaznivo odzrkadlilo v zvyšovaní priemerného veku života. Táto skutočnosť však priniesla aj narastanie incidencie nádorových ochorení. Starnutie je zložitý biologický proces, preto je veľmi ťažko definovať vekovú hranicu staroby. Približne 50 % malígnych nádorov sa objavuje v populácii nad 65 rokov a 30% vo veku nad 70 rokov. Senium je charakterizované znížením funkčných homeostatických rezerv. Starší ľudia dávajú prednosť maximálnemu funkčnému stavu a kvalite života. Toto obdobie býva sprevádzané geriatrickými sydrómami, ktoré zahŕňajú zložku somatickú, psychickú i sociálnu. Vyšší vek môže byť spojený s polymorbiditou rôznych chorôb, poruchou pamäti, zhoršeným nutričným stavom, zníženou kvalitou života, limitáciou predpokladanej dĺžky života a tiež zhoršeným sociálnym pohodlím.

Jedným z najčastejších nádorov, vyskytujúcich sa vo veku nad 65 rokov u žien je práve karcinóm prsníka. Predstavuje 13% z populácie v USA a pravdepodobne toto číslo dosiahne 20 % do r. 2030. V Európe je toto percento ešte oveľa vyššie. Na podklade doterajších znalosti, karcinóm prsníka má podobné prežívanie u žien vo veku 55 rokov ako u starších. Zmeny, ktoré sú príčinou zvýšeného výskytu malígnych nádorov v starobe sú komplexnej povahy. Zdá sa, že priebeh nádorových ochorení v starobe, je menej agresívny. U karcinómu prsníka starších žien je vyššia koncentracia estrogénnych receptorov v tkanive, je menej častá aneuploidia, a proliferačná aktivita buniek býva tiež znížená. U starších žien je tiež rozdielna odpoveď na protinádorovú liečbu. Pacientky nad 65 rokov bývajú vyradené z možnosti účasti v klinických triáloch, čo je nielen neetické, ale nedáva dostatok informácii o tejto skupine žien. Staré pacientky vyžadujú rovnako dobrú liečbu prispôsobenú však ich fyziologickým funkciám.

Prežívanie je definitívnym cieľom akejkoľvek adjuvantnej liečby. Preto sa zdá byť nerozumné (podľa renomovaných autorov ako sú Lodovico Balducci, Martine Piccart a Mati Aapro) použiť úroveň DFS jako cieľ pre pacientov s limitujúcim očakávaným prežívaním.

Panel v St. Gallen consensus konferencii nezaradil vek pacientiek pre selekciu systémovej adjuvantnej liečby. Preto pri plánovaní adjuvantnej liečby je nutné zohľadniť len štyri základné kroky. Prvým je hodnotenie prognózy na základe veľkosti nádoru, stavu lymfatických uzlín, diferenciácii nádoru a stavu estrogénových receptorov. Druhý krok predstavuje predikciu liečebnej odpovede, tretí extrapoláciu výsledkov z klinických triálov a štvrtý krok berie do úvahy prianie pacientky.

Všetky včasné štádia karcinómov prsníka u starších žien, ktoré majú pozitívne estrogénové receptory sú indikované k hormonálnej adjuvancii. Štandardné je päťročné používanie adjuvantnej hormonálnej liečby. Výsledky ATAC triálu ukazujú nádejné zlepšenie adjuvantnej liečby karcinómov prsníka aj keď sú dnes indikované zatiaľ len pri neznášanlivosti tamoxifenu. Na definitívnu zámenu zlatého štandardu tamoxifenu za inhibítory aromatáz je nutné trpezlivo vyčkať na výsledky, ktoré sú na obzore v krátkej dobe. Od zaradenía steroidnej verzie inhibítorov aromatáz, ktoré majú predsa len mierne odlišný mechanizmus účinku možno očakávať tiež zlepšenie.

Zaradenie chemoterapie do adjuvantnej liečby starších pacientiek s karcinómom prsníka je veľmi náročné, pretože chýbajú dáta z klinických triálov. Napríklad prebieha množstvo klinických štúdii so zaradením trastuzumabu do adjuvancie s vyradením starších pacientiek. Tak nemáme informácie o eventuálnom benefite tejto monoklonálnej protilátky u HER-2, neu pozitívnych starších žien.

Nemáme ani žiadne údaje o možnej chemoterapii v adjuvancii u pacientiek starších ako 85 rokov, napriek tomu, že skupina týchto pacientiek dramaticky narastá.

Ideálny režim adjuvantnej chemoterapie starších žien je predmetom širokej diskusie. Mnoho expertov doporučuje použitie antracyklinov v adjuvancii. French Adjuvant Study Group (FASG) publikovala výsledok triálu FASG 08 s použitím epirubicinu v adjuvancii starších žien nad 65 rokov s pozitívnymi lymfatickými uzlinami. Kombinácia s týždennou aplikáciou epirubicínu s tamoxifenom ukázala zlepšenie DFS (P=0,02). Anglickí autori zverejnili výsledky dvoch klinických triálov adjuvantnej liečby starších pacientiek. Prvá skupina mala zaradené vysoko rizikové pacientky s nízkou komorbiditou a veľmi dobrým výkonnostným stavom. Pacientky boli randomizované na režim epirubicin a cyclophosphamid versus capecitabin a druhá skupina predstavovala pacientky u ktorých benefit z chemoterapie nebol jednoznačný. Tieto pacientky boli randomizované na skupiny s capecitabinom a skupinu bez adjuvantnej liečby. Triály prebiehajú a nakoľko nemajú jednoznačný design bude neľahké nájsť benefit.

V USA prebieha adjuvantná liečba v bežnej praxi niekoľkými režimami od rôzne dávkovaných CMF režimov po antracyklinové ako sú AC (doxorubicin, cyclophosphamid), CEF(epirubicin), CAF. Aj keď je známych niekoľko CMF režimov a klasický Bonadonna režim sa považuje za najúčinnejší, nie je populárny v USA. Dôležitým kritériom, použitia chemoterapie je receptorová pozitivita alebo negativita nádorov. Dnes je známe, že CMF režimy majú benefit u receptor negatívnych nádorov postmenopauzálnych žien. U analyzovaných chemoterapeutických režimov na báze antracyklínov signifikantný benefit vykazujú nádory s nadprodukciou HER 2. Je veľmi náročne na báze retrospektívnych analýz identifikovať modifikáciu CMF režimu s najvyšším ziskom. Faktom však ostáva, že adjuvantná chemoterapia starších pacientiek nie je paliatívna liečba. Táto liečba sa musí vykonávať s efektívnou dávkovou intenzitou, len tak možno očakávať prínos, a preto je nutné chemoterapiu používať aj s maximálnou podpornou liečbou v tejto kategórii pacientiek.

Zaradenie nových antineoplastických látok ako sú taxány, ktoré majú evidentný benefit v adjuvancii včasných štádií vysoko rizikových premenopauzálnych pacientiek, vyžaduje ďalšie sledovanie.
Optimálna adjuvantná liečba starších žien s karcinómom prsníka bude predmetom záujmu cestou randomizovaných kontrolovaných triálov v najbližšom období.

Cielená liečba je nádejná pre túto skupinu pacientiek, pretože v drvivej väčšine má perorálnu formu a prijateľne nízku toxicitu. Ak prinesie cielená liečba vo všeobecnosti významné zlepšenie prežívania v liečbe karcinómov prsníka bude jednoznačne prínosom aj v adjuvantnej liečbe starších žien. Vek nesmie byť bariérou liečby gerontologických pacientiek s karcinómom prsníka.